•	Al Responsabile Settore Manutenzione,
Patrimonio, Progettazione OO. PP.
e p.c.
•	All’Ufficio Cultura e Turismo
Comune di Urbino

comune.urbino@emarche.it

ALLEGATO A

Oggetto: Richiesta concessione per utilizzo di attrezzature comunali. 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________ nato/a ___________________________________________________, il _______________________ C. F. ______________________________________________________________________________ , tel./cell. _______________________ e-mail _______________________________________________ residente a _______________________________________________________________________, via _____________________________________________________________, n. ______ in qualità di Legale Rappresentante della Associazione/Ente denominata ___________________________________________________________________________________ la quale intende organizzare la manifestazione denominata: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
che si svolgerà a _____________________________________________________________________ dal ____________________________ al ______________________________ 

CHIEDE

la concessione per l’utilizzo delle seguenti attrezzature comunali:
palco di misura metri _________ x __________ (modulabile 2x2 metri massimo 8x8 metri)
n. ______ sedie (disponibilità n. 300)
n. ______ tavoli (disponibilità n. 36)
n. ______ panche (disponibilità n. 72)
altro materiale ______________________________________________________________
altro materiale ______________________________________________________________
altro materiale ______________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a :  _________________________________________________________________

D I C H I A R A

ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze penali delle dichiarazioni false previste dall’art. 76 del D.P.R. medesimo, sotto la propria responsabilità: 
- dichiara di osservare ed ottemperare alle disposizioni del Regolamento comunale, per l’utilizzo delle attrezzature di proprietà del Comune di Urbino ed alle norme vigenti in materia, per quanto non previsto nel presente Regolamento; 
- dichiara:
□ di provvedere in proprio, previo accordo con il Responsabile presso l’Ufficio Tecnico al ritiro/trasporto/montaggio delle attrezzature concesse in uso ed al conseguente smontaggio/trasporto/riconsegna delle stesse; 
□ di richiedere il trasporto del materiale secondo le modalità e prezzi fissati nel presente Regolamento. Il pagamento dovrà essere effettuato tramite tesoreria comunale oppure tramite bonifico bancario (IBAN :  IT 25 N 02008 68703 000104048491)   con causale “trasporto attrezzature comunali – nome evento”), con consegna o invio come previsto al comma 3 dell’art.5 del Regolamento.
- di garantire l’integrità e la correttezza dell’uso dei beni di proprietà pubblica; 
- di sollevare l’Amministrazione comunale ed i propri funzionari da ogni responsabilità civile o penale in materia antinfortunistica ed assumersi in proprio la responsabilità di tutti gli adempimenti previsti dalla normativa vigente inerente la sicurezza e l’igiene ai fini della prevenzione. 
- di sollevare l’Amministrazione comunale ed i propri funzionari, da ogni molestia, anche giudiziaria, e da ogni responsabilità, per danni, incendi, furti e/o disgrazie derivanti dalla presa in consegna e dall’utilizzo di dette attrezzature da non appartenenti all’apparato comunale; 
- dichiara che la manifestazione oggetto della presente richiesta è senza fini di lucro. 

Di delegare al ritiro e riconsegna delle attrezzature richieste il Sig ______________________________ nato a _________________________ il _____________________ nella consapevolezza che lo  stesso agisce in nome  e per conto del sottoscritto.

Allega 
copia di un documento di riconoscimento in corso di validità, in applicazione del DPR 445/2000 art. 38 

Data, _____________________ 
Firma ____________________________________

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

ALLEGATO B

Oggetto: Richiesta concessione per utilizzo di strutture comunali (consegna/ritiro) 
Previo appuntamento telefonando ai numeri: 0722 309717  360 1032802 (7,30 – 12,30)

Il giorno _____________________________ nel comune di Urbino, presso il magazzino comunale, alla presenza dei signori: Nome ____________________________________________________________ Cognome _____________________________________________ in qualità di dipendente comunale e 
Nome __________________________________ Cognome ___________________________________ in qualità di:
•	Legale Rappresentante (barrare la voce se non interessa)
•	Delegato del Legale Rappresentante (barrare la voce se non interessa)
dell’Associazione /Ente denominato ___________________________________________________
si procede alla consegna del seguente materiale: 
n. ______ sedie
n. ______ tavoli 
n. ______ panche 
altro materiale ______________________________________________________________________
altro materiale ______________________________________________________________________
altro materiale ______________________________________________________________________

Per ricevuta della consegna del materiale:

Il richiedente							p. il Comune

Oggetto: Richiesta concessione per utilizzo di strutture comunali (riconsegna)
Previo appuntamento telefonando ai numeri: 0722 309717  360 1032802 (7,30 – 12,30)

Il giorno _____________________________ nel comune di Urbino, presso il magazzino comunale, alla presenza dei signori: Nome _______________ Cognome _________________________ in qualità di dipendente comunale e  Nome ____________________ Cognome ___________________ in qualità di 
•	Legale Rappresentante               		 (barrare la voce se non interessa)
•	Delegato del Legale Rappresentante              (barrare la voce se non interessa)
dell’Associazione /Ente denominato ___________________________________________________
_________________________________________ si procede alla riconsegna del seguente materiale: 
n. ______ sedie
n. ______ tavoli 
n. ______ panche 
altro materiale ______________________________________________________________

Si da atto che da un controllo visivo del materiale lo stesso corrisponde a quello consegnato giusto verbale di consegna del ___________  specificando che lo stesso presenta i seguenti danneggiamenti 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che verranno quantificati successivamente da parte del Responsabile Settore Manutenzione Patrimonio e Lavori Pubblici con proprio provvedimento.

Per ricevuta della riconsegna del materiale: 

L’utilizzatore							p. il Comune