MODULO DI RICHIESTA PER LA CONCESSIONE IN USO TEMPORANEO
DEL TEATRO SANZIO DI URBINO

ALLA CORTESE ATTENZIONE DI
AMAT – Associazione Marchigiana Attività Teatrali

SOGGETTO PROPONENTE_______________________________________________________________________

CON STATUS GIURIDICO_____________________________________________________________ 

LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA ______________________________________ NATO A 

______________________IL _____________RESIDENTE A_____________________________________

IN VIA_________________________________________CODICE FISCALE________________________

RECAPITI REFERENTE____________________________________________________________________

INDIRIZZO_____________________________________________________________________

TEL._________________CELL________________E- MAIL______________________________

RICHIEDE DI POTER UTILIZZARE IL TEATRO SANZIO

PER POTERVI ORGANIZZARE LA SEGUENTE INIZIATIVA:

________________________________________________________________________________

LA CUI DURATA PREVISTA È _________________CON INIZIO ALLE ORE___________ 

DEL GIORNO __________________________________________________________________                        

IL TEATRO È RICHIESTO IN FORMA

     * totale    [453 posti] 	
        parziale  [309 posti]
        platea     [178 posti]

INGRESSO

a    a pagamento

      gratuito

Indicazioni per scheda tecnica

Materiale scenico                                    sì          no 
						
Arrivo previsto per il giorno _____________________________________alle ore______

Trasportato dal Sig._________________________cell_____________________________

Facchinaggio per lo scarico del materiale 	             sì 	         no

Facchini n. __________
Il giorno ___________________dalle ore _______________alle ore_____________

Facchinaggio per il carico del materiale 		sì 	  no

Facchini n. __________
Il giorno ___________________dalle ore _______________alle ore ______________:

Servizi Tecnici per montaggio e smontaggio 		sì 	  no

Macchinisti n. _____
Il giorno ___________________dalle ore _______________alle ore _______________:

Elettricisti n. ______
Il giorno ___________________dalle ore _______________alle ore 

Servizio biglietteria 					sì 	no

Previsto per i giorni ______________________________________________________

dalle ore _______________________________alle ore___________________________

Servizio del personale di sala OBBLIGATORIO per il giorno di spettacolo
n. 7 maschere per uso completo [453 posti]; n. 5 maschere per uso parziale [309 posti]; n. 5 maschere per utilizzo platea 

Servizio Pulizie OBBLIGATORIO per il giorno di spettacolo per n. 12 ore

Richiesta utilizzo pianoforte 	     	sì 	no

Richiesta accordatore pianoforte 	sì 	no

Altre note_____________________________________________________________

Presenza di minori in scena 		sì 	no

A tal fine DICHIARA di provvedere a proprie spese, a tutti gli adempimenti di legge previsti per lo svolgimento di manifestazioni e spettacoli in pubblico locale ed in particolare a quelli relativi a:
-  licenza per pubblico trattenimento;
-  permesso S.I.A.E., da richiedere presso la locale Agenzia di Urbino;
-  certificato d’agibilità E.N.P.A.L.S., in base alle vigenti norme di legge. Sono esonerati gli ENTI, e le Associazioni che organizzano iniziative di carattere didattico e saggi.

DICHIARA inoltre:

- di impegnarsi a stipulare polizza assicurativa per la responsabilità civile e per danni arrecati a terzi durante il periodo di concessione in uso;
- di rispettare ogni adempimento in materia di sicurezza in relazione al personale e in particolare alle attrezzature tecniche e agli elementi scenici utilizzati che devono essere accompagnati da regolare certificazione;
- di impegnarsi a corrispondere il canone di locazione del Teatro almeno 7 giorni prima dello spettacolo e non prima del ricevimento della relativa fattura. (Il teatro verrà concesso solo dopo l’avvenuto pagamento di quanto dovuto);
-  di provvedere almeno 10 giorni prima dell'accesso al Teatro a far pervenire la scheda tecnica.
- di provvedere personalmente, prima della consegna al teatro dei manifesti, alla loro timbratura all’Ufficio Affissioni ANDREANI TRIBUTI di Urbino. 

L'eventuale disdetta dovrà pervenire, sempre per iscritto entro 15 giorni dalla data dell'iniziativa.
Per le disdette pervenute oltre questo termine, l'AMAT si riserva di fatturare al richiedente i costi delle spese organizzative già sostenute.
In caso di concomitanza di più domande per lo stesso periodo verrà data la precedenza a quella pervenuta prima. Le domande possono essere inviate all'indirizzo email: d.dattanasio@amatmarche.net o consegnate a mano presso gli uffici dell'Assessorato alla Cultura del Comune di Urbino all’Arch. Roberto Imperato.
Si ricorda che il Teatro Sanzio si trova in zona Traffico Limitato pertanto per raggiungerlo con mezzi e necessario munirsi di apposito permesso accesso alla ZTL.
Al fine di quantificare i costi dei servizi contattare il Sig. Aldo Bernardini: cell. 346.3778931, email: aldoamat@gmail.com (SE DISPONIBILE  ALLEGARE  LA SCHEDA TECNICA).

Alla presente domanda allego:

- copia dell’atto costitutivo del soggetto proponente (obbligatorio)
- copia del documento di identità del legale rappresentante del soggetto proponente (obbligatorio)
-  presentazione e descrizione dell’iniziativa (obbligatorio)
- documentazione fotografica (facoltativo)
- curriculum (facoltativo) 
- altro …

Lì …………………………….
                                                                                                       In fede
                                                                                      
……..….………………………………

NFORMATIVA 
REGOLAMENTO UE 679/2016 SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (GDPR)
(“Regolamento Generale sulla protezione dei dati”)
AMAT Associazione Marchigiana Attività Teatrali con sede a Palazzo delle Marche, piazza Cavour, 23 60121 Ancona, in qualità di titolare del trattamento, La informa, quale Interessato, che i Suoi dati personali verranno trattati secondo quanto stabilito nel Registro del trattamento della Associazione AMAT e, ovviamente, nel rispetto, Regolamento 2016/679/UE, della legge nazionale e dei principi indicati dal Garante della Privacy. 
Preliminarmente, si rende noto che, dal Suo rifiuto a conferire i dati personali o sensibili o a consentire al loro trattamento, potrà derivare l’impossibilità di dar luogo alla sua richiesta o di procedere allo svolgimento delle attività istituzionali dell’Ente come definite da Statuto.
DATI PERSONALI
I dati personali che la riguardano sono i seguenti:
-	Nome e cognome
-	luogo e data di nascita
-	codice fiscale  
-	indirizzo di residenza e, se diverso recapito postale
-	indirizzi di posta elettronica
-	recapiti telefonici fissi e mobili 

Finalità del trattamento
I Suoi dati personali sono trattati per le seguenti finalità: gestione amministrativa del personale, gestione degli organismi statutari e adempimenti normativi, legittimo interesse dell’interessato.
Base giuridica del trattamento  
Il trattamento dei Suoi dati avviene, altresì, sulla base dei seguenti presupposti:
□ Obblighi di Legge e attuazione normative fiscali
□ Legittimo interesse dell’interessato
Il trattamento dei Suoi dati personali avviene sulla base del consenso sottoscritto in calce da Lei esplicitamente fornito al momento della raccolta.

ESERCIZIO DEI DIRITTI
1 La informiamo che Lei potrà in ogni momento esercitare, nei confronti di AMAT Associazione Marchigiana Attività Teatrali e del contitolare Comune di Urbino i diritti di cui agli artt. da 15 a 23 del Regolamento, tra cui:
1) ottenere la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che La riguardano; 2) ottenere l'accesso ai dati personali ed alle informazioni indicate all’art. 15 del Regolamento; 3) ottenere la rettifica dei dati personali inesatti senza ingiustificato ritardo o l'integrazione dei dati personali incompleti; 4) ottenere la cancellazione dei dati personali che La riguardano; 5) ottenere la limitazione del trattamento dei dati personali; 6) essere informato delle eventuali rettifiche o cancellazioni o limitazioni del trattamento effettuate in relazione ai dati personali; 7) ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali 
che La riguardano; 8) opporsi in qualsiasi momento, per motivi connessi alla tua situazione particolare, al trattamento dei dati personali che La riguardano.
2 Può inoltre opporsi in qualunque momento al trattamento dei dati effettuato per finalità di promozione e marketing. Potrà esercitare tali diritti contattando l’indirizzo mail privacy@amat.marche.it
3 Le ricordiamo che, qualora non fosse soddisfatto delle risposte ricevute da AMAT, potrà in ogni caso, se ritiene che il trattamento che la riguarda violi le disposizioni di cui al Regolamento, proporre reclamo avverso il trattamento dei suoi dati effettuato da AMAT ai sensi della presente informativa contattando il Garante per la protezione dei dati personali www.garanteprivacy.it, fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo o giurisdizionale.

ORGANIZZAZIONE
Titolare del trattamento 
AMAT Associazione Marchigiana Attività Teatrali, dati di contatto: tel. 071/2075880 PEC amat.marche@pec.it , posta elettronica privacy@amat.marche.it;
Co0ntitolare del trattamento
Comune di Urbino, assessorato alla cultura piazza Puccinotti Urbino, dati di contatto: 0722309602 PEC posta elettronica comune.urbino@emarche.it
Incaricati 
I Suoi dati personali verranno trattati dai dipendenti AMAT incaricati a organizzazione e amministrazione e dai dipendeti del Comune di Urbino incaricati all’Ufficio cultura nel rispetto dei doveri di segretezza e sicurezza previsti per legge e nei limiti necessari per svolgere il loro incarico e sotto la sorveglianza del Titolare del trattamento nei modi di seguito esplicitati nel rispetto delle misure generali di sicurezza adottate dall’Ente.

TRATTAMENTI
Rispetto ai Suoi dati, per le finalità indicate, le operazioni di trattamento eseguibili sono le seguenti: 
1.	Raccolta 
2.	Registrazione			
3.	Organizzazione			
4.	Conservazione cartacea e informatizzata per i 5 anni successivi alla sua richiesta			
5.	Adattamento o modifica per l’ordinaria attività d'ufficio			
6.	Consultazione interna			
7.	Comunicazione mediante trasmissione aìRegione Marche, MiBACT, AGIS, altri organismi di settore e/o di vigilanza e secondo normativa di legge
8.	Limitazione, cancellazione o distruzione			

Sicurezza e riservatezza del trattamento
Il trattamento avviene mediante l’utilizzo di strumenti e procedure idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato sia mediante supporti cartacei, sia con l’ausilio di mezzi informatici nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del “Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B” e del Regolamento 2016/679/UE.

DESTINATARI
Diffusione
I suoi dati personali sopra indicati non verranno diffusi da AMAT e da Comune di Urbino, contitolare, neppure mediante la loro messa a disposizione o consultazione, ma potranno essere comunicati a terzi soggetti ai quali AMAT e Comune si affidano al solo fine di conservazione ed elaborazione o riparazione degli archivi informatici o dei software, per garantire il corretto perseguimento della finalità sopra indicate o per adempiere a obblighi di legge e fiscali. 
Comunicazioni e trasferimenti ad organizzazione internazionali o presso Paesi Terzi 
Non è prevista alcuna comunicazione ad Organizzazioni internazionali o verso Paese terzi ai sensi del nuovo regolamento.
***

ESPRESSIONE DEL CONSENSO EX ART. 7, REG. UE N. 679/2016
Letta e compresa integralmente l’informativa di cui sopra, l’Interessato acconsente ai sensi e per gli effetti degli artt. 6,8 del Regolamento Generale sulla protezione dei dati 2016/679/UE, con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui alla stessa informativa

□ ACCONSENTO                               	□ NON ACCONSENTO

Luogo e data									         Firma