MODULISTICA FAC-SIMILE – Modello “D”

RICHIESTA DI RIESAME
(art. 5, comma 7, d.lgs. n. 33/2013 e s.m.i.)

Al Responsabile della Trasparenza
c/o Ufficio del Segretario comunale
dott. Michele Cancellieri
Comune di URBINO

Il/la sottoscritto/a cognome*_______________________nome*__________________________ 
nato/a*________________ (Prov.____) il________________ residente in*__________________ (Prov._____) via_______________________ n.____ tel. ____________ cell. ________________ 

Recapito per comunicazioni (mail/PEC/domicilio) ___________________________________

COMUNICA

Di aver presentato in data _____________ richiesta di accesso ai seguenti documenti, dati o informazioni detenuti dal Comune di Urbino e di seguito indicati:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

□ Di non aver ricevuto risposta

□ Di aver ricevuto diniego con nota prot. n. ___ del _______ in relazione alla quale:

CHIEDE

ai sensi dell’art. 5, comma 7, d.lgs. n. 33/2013,  al Responsabile della Trasparenza di provvedere al riesame dell’istanza e di accogliere la richiesta di accesso agli atti, nei termini della sopra citata istanza.

In relazione a quanto sopra fornisce i seguenti elementi integrativi di valutazione e giudizio:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
 (NB = campo NON obbligatorio)

(Allega copia del documento d’identità personale (solo se l’istanza non è sottoscritta digitalmente)

______________ (luogo e data) __________________ 

 (firma autografa o digitale)
_________________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.)

1. Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dal Comune di Urbino per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
2. Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
3. Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di profili degli utenti del servizio.
4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati
Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra. Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
5. Diritti dell’interessato
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D.Lgs. n. 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati.
6. Titolare e Responsabili del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Urbino con sede in Via Puccinotti, 3 – 61029 Urbino (PU).
Il Responsabile del trattamento è il sig. ____________________ Responsabile del Settore ___________________________.