MODULO PER LA SEGNALAZIONE DI CONDOTTE ILLECITE
1^ SEZIONE – SEGNALAZIONE

1.1- SEGNALANTE*dato obbligatorio	
Inserire le seguenti opzioni alternative fra loro
□ Dipendente pubblico 
□Dipendente di ente pubblico economico o di ente di diritto privato sottoposto a controllo pubblico 
□Lavoratore o collaboratore di imprese fornitrici di beni o servizi o di imprese che realizzano opere in favore dell’amministrazione pubblica	

1.1.1 - Indica qualifica e mansione lavorativa all’epoca dei fatti segnalati* dato obbligatorio	

1.1.2 - Indica attuale qualifica e mansione lavorativa	
Da compilare solo se i dati non coincidono con quelli all’epoca dei fatti segnalati

1.2- AMMINISTRAZIONE O ENTE IN CUI SI È VERIFICATA LA CONDOTTA ILLECITA	
Indica in quale amministrazione/ente pubblico economico/ente di diritto privato in controllo pubblico si è verificata la condotta illecita

1.2.1 - Tipologia Amministrazione/Ente #1	
□ Ministero
□ Regione
□ Comune capoluogo
□ Comune non capoluogo
□ Ente sanitario
□ Ente previdenziale
□ Università
□ Autorità portuale
□ Altra amministrazione	

1.2.1 - Denominazione Amministrazione/Ente in cui si è verificata la condotta illecita #1	

1.2.1 - Tipo sede #1	
□ Centrale
□ Periferica	

1.2.1 - Zona geografica #1	
□ Nord
□ Centro
□ Sud e Isole	

1.2.1 - Città * dato obbligatorio #1	

1.3. - TIPOLOGIA AMMINISTRAZIONE/ENTE DI APPARTENENZA DEL SEGNALANTE	
□ Ministero
□ Regione
□ Comune capoluogo
□ Comune non capoluogo
□ Ente sanitario
□ Ente previdenziale
□ Università
□ Autorità portuale
□ Altra amministrazione	

1.3.1 - Denominazione Amministrazione/Ente di appartenenza del segnalante	

1.3.1 - Tipo sede	
□ Centrale
□ Periferica	

1.3.1 - Zona geografica	
□ Nord
□ Centro
□ Sud e Isole	

1.3.1 - Città * dato obbligatorio	

1.4 - TIPOLOGIA DI CONDOTTA ILLECITA * dato obbligatorio	
□ Corruzione, abuso di potere o in generale commissione di reati
□ Cattiva gestione delle risorse pubbliche e danno erariale 
□ Situazioni di incompatibilità e inconferibilità in violazione del D.Lgs. n. 39/2013
□ Appalti illegittimi aventi ad oggetto lavori pubblici 
□ Appalti illegittimi aventi ad oggetto servizi e forniture
□ Contratti di concessione illegittimi
□ Concorsi illegittimi 
□ Conflitto di interessi in materia di contratti pubblici
□ Conflitto di interessi
□ Mancata attuazione delle misure di prevenzione della corruzione (ad es. carenza del PTPCT; mancata attuazione della rotazione; etc.)
□ Violazioni della disciplina in materia di trasparenza 
□ Adozione di misure discriminatorie da parte dell’amministrazione o dell’ente
□ Assenza di procedure per l’inoltro e la gestione delle segnalazioni o adozione di procedure non conformi a quelle di cui al comma 5 dell’art. 1 della l. n. 179/2017
□ Inerzia del RPCT	

1.5 - INDICA IL PERIODO TEMPORALE IN CUI SI É VERIFICATO IL FATTO* dato obbligatorio	
Indica il periodo (e se possibile la data) in cui si sono verificati i fatti oggetto della segnalazione.
□entro i 12 mesi precedenti alla segnalazione
□ anni precedenti

1.6 - ATTUALITÀ DELLA CONDOTTA ILLECITA* dato obbligatorio	
Inserire le seguenti opzioni, alternative fra loro
□ La condotta illecita si è conclusa
□ La condotta illecita è ancora in corso o si verifica ripetutamente
□ La condotta illecita sta per verificarsi	
	
1.7 – PERSONE FISICHE COINVOLTE NELL’ACCADUTO * dato obbligatorio	
Inserire le seguenti opzioni, alternative fra loro:
□ Sì
□ No	

1.7.1 Elenco soggetti coinvolti nell’accaduto	
Se hai selezionato “si”, compila i campi sottostanti. Indica chi sono i soggetti, persone fisiche, coinvolte nell’accaduto a qualunque titolo aggiungendo tutti i dettagli che ritieni possano essere utili per finalità di verifica e indagine.	
1.7.1–Indicare nome e cognome della persona fisica coinvolta nell’accaduto#1	

1.7.1 - Amministrazione, ente o azienda per cui o con cui lavora il soggetto coinvolto #1	
Indica l’Ente o l’Azienda per cui o con cui lavora il soggetto indicato

1.7.1 - Qualifica rivestita dal soggetto coinvolto nell’amministrazione o ente di appartenenza #1	
Inserire le seguenti opzioni
□ RPCT
□ Direttore
□ Dirigente
□ Funzionario
□ Impiegato
□ RUP
□ Altro	

1.7.1 - Ruolo che il soggetto coinvolto ha avuto nell’accaduto #1

	
1.7.1 - Numero di telefonodel soggetto coinvolto nell’accaduto #1	

1.8 - IMPRESE COINVOLTE NELL’ACCADUTO * dato obbligatorio	
Inserire le seguenti opzioni, alternative fra loro:
□ Sì
□ No	

1.8.1 –Ragione sociale dell’impresa coinvolta #1	
Indica il nome dell’impresa

1.8.1 - Tipologia Impresa #1	
Indica la tipologia di impresa
□ Società a responsabilità limitata
□ Società per azioni
□ Società in nome collettivo
□ Società in accomandita semplice
□ Consorzio
□ Ditta individuale
□ Non so	

1.8.1 - Indirizzo sede legale #1	

	
1.8.1 - Partita IVA #1	

1.8.1 - Rappresentante legale o altro soggetto dell’impresa coinvolto nell’accaduto #1	
Indica il rappresentante legale o direttore dell’impresa coinvolto nell’accaduto

1.8.1 - Ruolo dell’impresa nell’accaduto #1	
Indica quale è stato il ruolo dell’impresa nell’accaduto

	

1.9 – DESCRIZIONE DEI FATTI* dato obbligatorio	
Si prega di inserire una risposta contenente un numero minimo di 50 caratteri.

	
1.10 - HAI GIÀ PRESENTATO ALTRE SEGNALAZIONI SUGLI STESSI FATTI?	
□ Sì
□ No	

1.10.1 Se SI, attraverso quali canali?	
□ canale interno 
□ canale esterno gestito da ANAC
□ divulgazioni pubbliche
□ denuncia all’autorità giudiziaria o contabile

1.10.2 Indica la data in cui hai presentato la segnalazione	

2^SEZIONE– ALTRI SOGGETTI INFORMATI

2.1 - SEGNALAZIONE AL RPCT * dato obbligatorio	
Hai segnalato l’accaduto al Responsabile della Prevenzione della Corruzione e della Trasparenza (RPCT) dell’amministrazione o ente in cui è avvenuto l’illecito?
□ Sì
□ No	

2.1.1 Se hai selezionato “no”, indica perché non hai segnalato al RPCT	

	

2.2 Se hai selezionato “si”, indica:	
Indica le seguenti informazioni della segnalazione	
2.2.1 Data ed estremi della segnalazione	

2.2.2 Esito della segnalazione* dato obbligatorio (rendere il campo obbligatorio)	
•	Nessuno, il RPCT non ha gestito la segnalazione
•	Il RPCT ha gestito la segnalazione

2.2.3- Nome e cognome del RPCT	

2.2.4 - Email RPCT a cui è stata inviata la segnalazione rimasta inevasa	

2.3QUANTE SEGNALAZIONI DI ILLECITI RIMASTE INEVASE HAI PRESENTATO AL RPCT?	
•	Una 
•	Più di una

2.4 HAI SOLLECITATO AL RPCT LA GESTIONE DELLA SEGNALAZIONE RIMASTA INEVASA?	
•	Si
•	no 

2.5 SEGNALAZIONE AD ALTRA AUTORITÀ O ISTITUZIONE* dato obbligatorio	
□ Sì
□ No	

2.5.1 A quale Autorità o istituzione ti sei già rivolto #1	
□ Corte dei Conti
□ Autorità giudiziaria
□ Polizia
□ Carabinieri
□ Guardia di Finanza
□ Ispettorato per la Funzione pubblica
□ Altre Forze di Polizia	

2.5.1 Data della segnalazione #1	

2.5.1 Estremi di registrazione dell’esposto #1	
es. Numero e anno di protocollazione da parte dell’autorità

2.5.1 Hai dialogato con qualcuno in particolare presso l’Autorità a cui ti sei già rivolto? #1	
Indica se hai parlato con qualcuno in particolare presso l’autorità a cui ti sei già rivolto

	

2.5.1 Esito della segnalazione #1	

	

2.5.1 Vuoi allegare una copia dell’esposto presentato ad altra Autorità? #1	

Indicare la seconda Autorità a cui eventualmente hai già fatto una segnalazione
2.5.2 A quale Autorità o istituzione ti sei già rivolto #2	
□ Corte dei Conti
□ Autorità giudiziaria
□ Polizia
□ Carabinieri
□ Guardia di Finanza
□ Ispettorato per la Funzione pubblica
□ Altre Forze di Polizia	

2.5.2 Data della segnalazione #2	

2.5.2 Estremi di registrazione dell’esposto #2	
es. Numero e anno di protocollazione da parte dell’autorità

2.5.2 Hai dialogato con qualcuno in particolare presso l’Autorità cui ti sei già rivolto? #2	
Indica se hai parlato con qualcuno in particolare presso l’autorità a cui ti sei già rivolto

2.5.2 Esito della segnalazione #2	

2.5.2Vuoi allegare una copia dell’esposto presentato ad altra Autorità? #2	

3^ SEZIONE – ALLEGATI

3.1 - Evidenze documentali	
Indicare le evidenze documentali allegate alla segnalazione	

3.1.1 - File allegati alla segnalazione	
3.1.1.1 - Denominazione file	3.1.1.2 - Descrizione contenuto	

	

	

	

	

	

	

	

	

3.1.2 - Evidenze multimediali allegati alla segnalazione	
3.1.2.1 - Denominazione evidenze multimediali	3.1.2.2 - Descrizione contenuto	

	

	

	

	

	

	

4^ SEZIONE – ULTERIORI INFORMAZIONI RELATIVE ALLA SEGNALAZIONE

4.1 - CON QUALI MODALITÀ SEI VENUTO A CONOSCENZA DEL FATTO SEGNALATO?	

	

4.2 - PUOI INDICARE ALTRI SOGGETTI CHE POSSONO RIFERIRE SUL FATTO?	
□ Sì
□ No	

4.2.1 -Se hai selezionato “si”, indica: #1	
	
4.2.1 - Nome #1	

	
4.2.1-Cognome #1	

	
4.2.1 - Amministrazione, ente di appartenenza, impresa di appartenenza #1	

4.2.1– Qualifica del soggetto che può riferire sui fatti #1	

4.3CONOSCI LA DIMENSIONE ECONOMICA DEL CONTRATTO E/O APPALTO E/O TRANSAZIONE INERENTE L’ILLECITO?	
Inserisci l’ammontare anche approssimativo

4.4- È IN ATTO UN CONTENZIOSO AMMINISTRATIVO, CIVILE O CONTABILE IN RELAZIONE AI FATTI SEGNALATI?	
□ Sì
□ No
□ Non so	

5^ SEZIONE – COMUNICAZIONE DI MISURE RITORSIVE
5. ADOZIONE DI PROVVEDIMENTI/COMPORTAMENTI RITORSIVI/ DISCRIMINATORI SUBITI A CAUSA DELLA SEGNALAZIONE DI FATTI ILLECITI PREVIAMENTE PRESENTATA AD ALTRA AUTORITÀ	
Descrivi quali comportamenti/provvedimenti ritorsivi ritieni di aver subito
Si prega di inserire una risposta contenente un numero minimo di 50 caratteri.

	
5.1 - DA QUALI PERSONE FISICHE SONO STATI ADOTTATI I PROVVEDIMENTI/COMPORTAMENTI RITENUTI RITORSIVI?	
Indicare nome e cognome 

	
5.1.1 –Ruolo rivestito dalla persona fisica che ha adottato i provvedimenti/comportamenti ritorsivi#1	
Indicare il ruolo all'interno dell'Amministrazione/Ente

	

Indicare gli ulteriori eventuali soggetti che hanno contribuito all'adozione dei provvedimenti/comportamenti ritenuti ritorsivi

5.1.2 – Da quali persone fisiche sono stati adottati i provvedimenti/comportamenti ritenuti ritorsivi? #2	

Indicare nome, cognome

5.1.2 –Ruolo rivestito dalla persona fisica che ha adottato i provvedimenti/comportamenti ritorsivi#2	

Indicare il ruolo all'interno dell'Amministrazione/Ente

ELENCO DELLE RITORSIONI 

5.2 - Di che ritorsione si tratta?	
•	Sanzione disciplinare 
•	licenziamento 
•	trasferimento 
•	demansionamento
•	altra misura organizzativa/comportamento avente effetti negativi, diretti o indiretti, sulle condizioni di lavoro 
	
5.3 – IN CASO DI “ALTRA MISURA ORGANIZZATIVA/COMPORTAMENTO AVENTE EFFETTI NEGATIVI, DIRETTI O INDIRETTI, SULLE CONDIZIONI DI LAVORO SPECIFICARE DI QUALE SI TRATTA E QUALI SONO GLI EFFETTI NEGATIVI INDIRETTI O DIRETTI SUBITI.	
Descrivere il tipo di misura organizzativa subita e valutata come ritorsive nonché gli effetti negativi diretti e indiretti che essa ha prodotto sulla sua condizione lavorativa
Si prega di inserire una risposta contenente un numero minimo di 50 caratteri.

.	
	
5.4 –QUANTE MISURE RITORSIVE HAI SUBITO?	
□ Una
□ Più di una	
	
5.5 - LE MISURE RITORSIVE SONO ANCORA IN CORSO?	
□ Sì
□ No	
	
5.6 -  ALLEGARE I PROVVEDIMENTI RITENUTI RITORSIVI/DISCRIMINATORI E INDICARE IL NOME DEL FILE ALLEGATO.	

	

5.7 - IL RESPONSABILE DELLA MISURA RITORSIVA COME È VENUTO A CONOSCENZA DELLA SEGNALAZIONE/DENUNCIA?	

5.8 - QUALI SOGGETTI POSSONO RIFERIRE IN MERITO AL PRESUNTO INTENTO RITORSIVO/DISCRIMINATORIO DELL’AMMINISTRAZIONE?	
Indicare nome, cognome ed eventuale ruolo all'interno dell'Amministrazione/Ente

5.9- SE DISPONIBILE, ALLEGARE EVENTUALE DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE L'INTENTO RITORSIVO E INDICARE IL NOME DEL FILE	

	

6^ SEZIONE – IDENTITÀ DEL SEGNALANTE
6.1. - Vuoi fornire le tue informazioni identificative?	
□ Sì
□ No	

6.2 - Fornisci le tue informazioni identificative	
Indicare nome e cognome

6.2.1 - Nome * dato obbligatorio	

6.2.2 - Cognome * dato obbligatorio	

6.2.4 - Data e luogo di nascita* dato obbligatorio	

6.2.5 - Codice fiscale 	

6.2.6 - Residenza* dato obbligatorio	

6.2.7 - Indirizzo e codice postale* dato obbligatorio	

6.2.8 - Città* dato obbligatorio	

6.2.9- Regione * dato obbligatorio	

6.2.10 - Stato * dato obbligatorio	

6.2.11- Numero di telefono 	

6.2.12 - Indirizzo email o PEC * dato obbligatorio