Allegato “B”

                                                            Al Coordinatore dell’Ambito Territoriale Sociale n. 4

DOMANDA DI CONTRIBUTO 
PER INTERVENTI EDUCATIVI/RIABILITATIVI 
PER PERSONE AFFETTE DA DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Il/la  sottoscritto/a …………..…………………............................................………...........................
nato/a a 	………….…………..…………….. il ………………..………………….
residente a ………………………………...… in via ………….……………………………..n. .…...
C.F. ………...………………………………………………………………………………………….
Tel. ……………………Cell. ………………………email:………………………………………….. 
in qualità di genitore/tutore  di ………………………………..………………………………………
nato/a a .………….……………………………………………………………………. il …………..
residente a ………………………………………..… in via ……………………………….….. n. ….
C.F. ……………………………….…………………………………………………………………...
Titolo di studio ………………………………………………………………………………………..
Condizione occupazionale: 
o	Studente
o	occupato
o	disoccupato
o	inattivo (che non ha mai lavorato/non in cerca di lavoro)

CHIEDE
-	di beneficiare del contributo di cui all’art. 11 della L.R. 25/2014, ai sensi della DGR n. 1772 del 18.11.2024;

DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria personale responsabilità che:
1)	la documentazione di seguito indicata costituisce prova delle spese sostenute nel periodo01.04.2023/31.10.2024 per interventi educativi/riabilitativi basati sui metodi riconosciuti dall’Istituto Superiore della Sanità ed è imputabile alle finalità per cui viene richiesto il contributo:
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
…………………..
per un totale di € ____________________ 

2)	di non percepire / percepire altri contributi da altri Enti per lo stesso intervento                         (contributo concesso da…………………………….importo di €………………………………..);

Dichiara inoltre che le coordinate del conto corrente su cui percepire il contributo sono le seguenti:

c/c intestato a………………………………………………………………………………………
nato il …………… a ……………………………………………..………………………………. 
CF ……………………………………….

acceso presso  ……………………………………  Agenzia/filiale di………………………….

Codice IBAN:                                                       

	

	

	

	

	

	

	

	

	

ED ALLEGA
a)	Certificazione della diagnosi di autismo effettuata da uno dei soggetti di cui all’art. 5 comma 4, lett.  b), c), d) ed e) e comma 5, lett. b), c), d) ed e) della L.R. n.25/2014; 
b)	Progetto educativo/riabilitativo predisposto da uno dei soggetti di cui all’art. 5 comma 4, lett. b), d) ed e) e comma 5, lett. b), d) ed e) della L.R. n.25/2014, da cui si desume la prescrizione degli interventi;
c)  Copia della documentazione di spesa sopra elencata (fattura/ricevuta e relativa quietanza di pagamento). 
d)	Fotocopia, non autenticata, del documento di identità del dichiarante, in corso di validità.

Luogo e Data__________________________

				Firma											________________________________

		
				
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI a cura dell’Ambito Territoriale Sociale 4