Scheda Informativa Residenze

Al COMUNE DI URBINO  
Settore Affari Generali - Politiche Sociali – Protocollo – Archivio Via Puccinotti, 3 61029 URBINO (PU) Pec: comune.urbino@emarche.it

SCHEDA INFORMATIVA ALLEGATA ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO COMUNALE DELLE STRUTTURE RESIDENZIALI DI ACCOGLIENZA (MINORI RINVENUTI NEL TERRITORIO COMUNALE / MINORI ALLONTANATI DALLA FAMIGLIA / DONNE VITTIME DI VIOLENZA ANCHE CON FIGLI MINORI)

Il/la Sottoscritto/a,  ________________________________________________________________

Legale rappresentante di ____________________________________________________________ 
con sede legale nel Comune di ________________________________ C.A.P. _______________ 
Provincia ______________ indirizzo ____________________________________ n° _____/_____
partita IVA  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/  codice fiscale  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ 
con sede operativa nel Comune di _____________________________ C.A.P. __________ Provincia ______________ indirizzo ____________________________________ n° _____ /_____
telefono _____________________________  fax ________________________________________
e-mail ____________________________________PEC __________________________________

PRESENTA
con riferimento alla richiesta di iscrizione all’Elenco Comunale degli Enti/Associazioni/Operatori autorizzati per la gestione di strutture residenziali la/le seguente/i Scheda/e Informativa/e per ciascuna struttura residenziale proposta come di seguito indicato:

(   )   Nr……… Schede strutture per minori
(   )   Nr ……   Schede strutture per donne vittime di violenza anche con figli minori 
DICHIARA
In quanto alla data attuale accoglie persone per conto del Comune di Urbino, di avere già depositato
(   ) la/le Carta/e del/dei Servizio/i                    (   )  il/i Piano/i Educativo/i generale/i di struttura

E che pertanto non vengono allegati i documenti suddetti per la/le struttura/e proposta/e laddone non ha/hanno subito modifiche.
Luogo e data della sottoscrizione 				  IL LEGALE RAPPRESENTANTE 
  (timbro e firma leggibile)

___________________________                                     _____________________________
Segue

REDIGERE LE SEGUENTI SCHEDE INFORMATIVE PER OGNI TIPOLOGIA DI STRUTTURA:

SCHEDA INFORMATIVA STRUTTURA PER MINORI

DENOMINAZIONE ______________________________________________________________
INDIRIZZO _____________________________________________________________________
TERRITORIALITÀ:   km ……… dal Comune di Urbino secondo il percorso stradale più breve

TIPOLOGIA 
(  ) Comunità alloggio per adolescenti		(  ) Casa famiglia  
(  ) Comunità familiare  				(  ) Comunità familiare  per minori
(  ) Comunità educativa  per minori	      		(  ) Comunità di Pronta Accoglienza per minori
(  ) altro: (specificare) _______________________________

PRONTA ACCOGLIENZA 
(  ) SI  		(  ) NO	

AUTORIZZAZIONE     nr……. Del……. Rilasciata dal Comune di ………………………….. ai sensi della L.R. n…...../…………….Regione………………………..

ACCREDITAMENTO  nr……. Del……. Rilasciata dal Comune di ………………………….. ai sensi della L.R. n…...../……………. Regione………………………..

FASCE D’ETA e SESSO
da _________________ a _________________ anni 	(  ) maschi    	(  ) femmine
da _________________ a _________________ anni 	(  ) maschi    	(  ) femmine
da _________________ a _________________ anni 	(  ) maschi    	(  ) femmine

ACCOGLIENZA DI MINORI DISABILI/ALTRE PATOLOGIE 

(  ) NO 	          	(  ) SI  (eventuali note: __________________________________________ )		

NOMINATIVO E RECAPITO TELEFONICO DEL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA

________________________________________________________________________________

NOMINATIVO E TELEFONO DEL REFERENTE AMMINISTRATIVO
________________________________________________________________________________

RETTA GIORNALIERA: (specificare il regime IVA)

€. ……………………… + IVA ……… %  per ciascun minore in accoglienza residenziale; 
€. ………………………+ IVA  ………  % per ciascun minore in Pronta Accoglienza per nr. giorni …………

altro …………………………………………………………………………………………………
Allega:
•	Carta del Servizio (obbligatoria)
•	Piano Educativo generale della struttura 

Oppure:
(   )  Dichiara di NON ALLEGARE i documenti di cui sopra in quanto non hanno subito modifiche rispetto a quelli già depositati presso l’Ufficio Politiche Sociali del Comune di Urbino
Luogo e data della sottoscrizione 				  IL LEGALE RAPPRESENTANTE 
  (timbro e firma leggibile)

___________________________	_____________________________

SCHEDA INFORMATIVA STRUTTURA PER DONNE VITTIME DI VIOLENZA CON O SENZA FIGLI MINORI AL SEGUITO

DENOMINAZIONE ______________________________________________________________
INDIRIZZO _____________________________________________________________________
TERRITORIALITÀ:   km ……… dal Comune di Urbino secondo il percorso stradale più breve

TIPOLOGIA 
(   )  Comunità familiare
(   ) Alloggio sociale per adulti in difficoltà		
(   )  Centro di Pronta Accoglienza per adulti
 (   ) Casa famiglia  
(   )  Comunità alloggio per gestanti			
(   )  Casa di accoglienza per donne, anche con figli minori, vittime di violenza o vittime della tratta 
(  ) altro: (specificare) _______________________________

PRONTA ACCOGLIENZA 
(   ) SI  		(   ) NO	

AUTORIZZAZIONE     nr……. del……. Rilasciata dal Comune di ………………………….. ai sensi della L.R. n…...../…………….Regione………………………..
ACCREDITAMENTO  nr……. del……. Rilasciata dal Comune di ………………………….. ai sensi della L.R. n…...../……………. Regione………………………..

NOMINATIVO E RECAPITO TELEFONICO DEL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA
 _____________________________________________________________________________

NOMINATIVO E TELEFONO DEL REFERENTE AMMINISTRATIVO
______________________________________________________________________________

RETTA GIORNALIERA: (specificare il regime IVA)

€. ……………………… + IVA ……… %  per ciascuna donna vittima di violenza in accoglienza residenziale; 
€.………………………+ IVA ……… %  per gestante  in accoglienza residenziale; 
€.………………………+ IVA ……… %  per mamme + 1 minore in accoglienza residenziale; 
€. …………………….  + IVA ……… % per ogni minore oltre il primo in accoglienza residenziale; 
€  ………………………+ IVA ………..%  per gestante  in Pronta Accoglienza per nr. giorni …………
€ ……………………... + IVA ………%  per mamme + 1 minore in Pronta Accoglienza per nr. giorni …………
€ ………………………+ IVA ………%  per ogni minore oltre il primo in Pronta Accoglienza  per nr. giorni …………
€.………………………+ IVA ……… %  altro ………………………………………………………

Allega:
•	Carta del Servizio (obbligatoria)
•	Piano Educativo generale della struttura 

Oppure:
•	(   )  Dichiara di NON ALLEGARE i documenti di cui sopra in quanto non hanno subito modifiche rispetto a quelli già depositati presso l’Ufficio Politiche Sociali del Comune di Urbino

Luogo e data della sottoscrizione 				  IL LEGALE RAPPRESENTANTE 
  (timbro e firma leggibile)

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