Allegato A
DOMANDA PER LA CONCESSIONE DELL’AGEVOLAZIONE DELLA TARIFFA DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO e DEL SERVIZIO RIFIUTI (TARI) ANNUALITA’ 2023 A FAVORE DI NUCLEI FAMILIARI IN CONDIZIONI ECONOMICHE DISAGIATE 
Al Comune di URBINO

II/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ 
nato/a il ___/___/______ a __________________________________________________ (prov. ___ ), cittadinanza__________________________ , residente nel Comune di ______________________________
in via/piazza ___________________________________________________ n. ____ , CAP _________ Telefono___________________________ E-mail______________________________________________ 
Codice fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Valendosi degli artt. 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole del fatto che sulle dichiarazioni rese potranno essere effettuati controlli ai sensi degli artt.71 e 72 del succitato DPR, delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art.75 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità.
CHIEDE
di accedere all’agevolazione della tariffa del servizio idrico integrato e all’agevolazione per il servizio rifiuti (TARI) – 2023, a favore di nuclei familiari in condizioni economiche disagiate. 
DICHIARA
che le utenze per le quali si richiede l’agevolazione sono così intestate:
1)  SERVIZIO IDRICO – annualità 2023

Nome_____________________________Cognome_____________________________
Codice fiscale  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Codice cliente: ______________________________
Codice contratto: _______________________________________________________
Indirizzo di fornitura:___________________________________________________
Tipo utenza (BARRARE LA VOCE DI INTERESSE):
[  ]  Utenza diretta (1)                      [  ]  Utenza indiretta (2)
Note:
(1) ovvero gli utenti finali titolari di un contratto di fornitura di un servizio idrico integrato. Il contratto può non essere intestato al richiedente ma anche ad altra persona appartenente al nucleo familiare
anagrafico;
(2) ovvero gli utenti finali NON titolari di un contratto di fornitura di un servizio idrico integrato (nel caso di forniture condominiali o comunque plurime con un unico contatore centralizzato). In caso di mancata presenza di una bolletta il nominativo dell’intestatario e copia della bolletta MARCHE MULTISERVIZI possono essere richiesti all’amministratore del condominio o ad altra persona che provvede alla ripartizione delle quote a carico dei condomini.

2)  SERVIZIO RIFIUTI (TARI) – annualità 2023

Nome_____________________________Cognome_____________________________
Codice fiscale  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Codice contribuente: _______________________________________________________
Indirizzo di fornitura ________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE
•	che il valore dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente - ISEE ORDINARIO del proprio nucleo familiare, in corso di validità per il corrente anno 2024, è pari a €_______________;
•	che il proprio nucleo familiare è composto come segue:

COGNOME	NOME	DATA DI NASCITA	RAPPORTO DI PARENTELA	

				

				

				

•	che nessun altro componente del proprio nucleo familiare ha presentato domanda di agevolazione per il bonus idrico e/o per il bonus rifiuti relativamente all’annualità 2023.

ALLEGA:
•	copia del modello ISEE ORDINARIO 2024 del nucleo familiare in corso di validità;

•	copia delle fatture del servizio idrico indicanti il codice cliente e il codice contratto, relative all’anno 2023, corredate dalla documentazione attestante l’avvenuto pagamento (bollettini con timbro attestante il pagamento o la copia “lista movimenti” se fatturazione addebitata direttamente su conto corrente, mettendo in evidenza i pagamenti relativi all’utenza in oggetto);

•	copia della documentazione del servizio rifiuti (TARI), relativa all’anno 2023, indicante il codice contribuente, corredata dalla documentazione attestante l’avvenuto pagamento (ricevute pagamento pagoPA o la copia “lista movimenti” se fatturazione addebitata direttamente su conto corrente, mettendo in evidenza i pagamenti relativi all’utenza in oggetto);

•	copia di un valido documento di identità personale del dichiarante;

•	copia della carta di soggiorno o permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini non appartenenti a Paesi dell’Unione europea;

•	IBAN di conto corrente intestato al richiedente (per eventuale versamento contributo Bonus TARI):

IBAN: ______________________________________________________________________ .

Data ____/____/_______            

        Firma del richiedente		

_______________________________________