Modello di domanda  - Allegato “A1”
MODELLO DI DOMANDA REDATTA DA TERZI
SPETT.LE 
AMBITO TERRITORIALE SOCIALE N. 4
Comune di  URBINO 
PEC: comune.urbino@emarche.it

DOMANDA DI ACCESSO AL FINANZIAMENTO  PER LA REALIZZAZIONE PROGETTO VITA INDIPENDENTE MINISTERIALE
(ai sensi della L.R. 21/2018 della DGR n. 1696/2018 DGR 1496/2023)

Il/La sottoscritto/a ____________________________     _____________________________________
						COGNOME					NOME			

residente a __________________ Via _____________________________ n. _____CAP _________

Codice fiscale ______________________________________________________________________

Tel. __________________Cell. ________________email____________________________________

in qualità di:

tutore

amministratore di sostegno

per conto di:

cognome e nome	_________________________________________________________________

nato a ______________________________    il ___________________________________________

residente a ________________________   Via _________________________________   n.________

Codice fiscale ______________________________________________________________________

Tel. __________________Cell. ________________email_____________________________________

CHIEDE
in qualità di legale rappresentante del/lla Sig./Sig.ra (Cognome e Nome) _____________________________ di avviare un progetto di vita indipendente ministeriale attraverso l’accesso ai finanziamenti statali e regionali, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento, eventualmente emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 del D.P.R. 445/2000),
e a tal fine DICHIARA che la persona da me rappresentata

•	vuole partecipare al Progetto di vita indipendente di cui al di cui al Fondo Nazionale Non Autosufficienza - DPCM 03/10/2022 FNA 2022 – DGR n. 1496/23finalizzato al pagamento dell’intervento relativo all’Assistente Personale.
•	di non beneficiare del contributo relativo a:  
- Riconoscimento del lavoro di cura dei caregiver attraverso l’incremento del contributo alle famiglie per l’assistenza a persone affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica”;
- Familiari 0-25 anni affetti da malattie rare di cui alla DGR n.475/2019; 
- Disabilità gravissima; 
- Progetti di Vita Indipendente regionale.
•	assumerà personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto;
•	agirà in piena autonomia nell’individuazione dell’assistente personale;
•	assumerà, in qualità di datore di lavoro, tutti gli obblighi discendenti dall’instaurazione diretta del rapporto di lavoro con l’assistente personale, nel rispetto della normativa vigente;
•	autorizza l’invio della presente domanda al Servizio UMEA, sede di _____________________oppure al CSM sede di _____________ dell’AST Pesaro Urbino al fine della predisposizione del progetto personalizzato di Vita Indipendente Ministeriale e di acconsentire, sin d’ora, l’effettuazione della valutazione multidisciplinare da parte del predetto servizio e di accoglierne l’esito positivo o negativo;
•	a fronte di un esito positivo, di autorizzare il servizio UMEA o il CSM dell’AST Pesaro Urbino sede di _____________________ all’invio all’ATS 6  del progetto personalizzato di Vita Indipendente Ministeriale e della valutazione multidisciplinare risultante al fine dell’eventuale ammissione al finanziamento economico del progetto;
•	accetterà l’esito della graduatoria redatta con i criteri indicati nell’avviso pubblico 

Allega la seguente documentazione:

Copia della certificazione di disabilità grave, ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992
Copia fotostatica del documento di riconoscimento del richiedente 
Copia fotostatica del documento di riconoscimento del disabile interessato
Copia decreto di nomina di amministratore di sostegno, tutore, curatore

Data _____________________                                                       FIRMA _________________