Allegato “C”

RENDICONTAZIONE DELLE SPESE SOSTENUTE
periodo 01.04.2022/31.03.2023
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO 
(ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la  sottoscritto/a …………..…………………............................................………...........................
nato/a a 	………….…………..…………….. il ………………..………………….
residente a ………………………………...… in via ………….……………………………..n. .…...
C.F.…………………………………………………………………………………………………….
Tel. ……………………Cell. ………………………email:…………………………………………..

in qualità di genitore/tutore di ………………………………..…………………………………  nato/a a  .………….……………………………………………………………  il ……………..........
residente a ………………………………………..… in via ……………………………….….. n. ….
C.F. …………………………………………………………….……………………………………...

DICHIARA

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria personale responsabilitàche:
1)	la documentazione di seguito indicata costituisce prova delle spese sostenute nel periodo01.04.2022/31.03.2023 per interventi educativi/riabilitativi basati sui metodi riconosciuti dall’Istituto Superiore della Sanità ed è imputabile alle finalità per cui viene richiesto il contributo:
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 

-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________ 
-  fattura  n. ______del__________ per € ______________ emessa da ______________________

per un totale di € ____________________ 

2)	di non percepire / percepire altri contributi da altri Enti per lo stesso intervento   (contributo concesso da…………………………….importo di €………………………………..);

Dichiara inoltre che le coordinate del conto corrente su cui percepire il contributo sono le seguenti:

c/c intestato a………………………………………………………………………………………
nato il …………… a ……………………………………………..………………………………. 
CF ……………………………………….

acceso presso  ……………………………………  Agenzia/filiale di………………………….

Codice IBAN:                                                       

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Si allega:
a)	Copia della documentazione di spesa sopra elencata (fattura/ricevuta e relativa quietanza di pagamento). 

Tale documentazione deve essere trasmessa da parte del Comune di residenzaall’Ambito Territoriale Sociale di riferimento che provvederà a caricarla nella piattaforma SIFORM 2.

Luogo e Data__________________________
						Firma											________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’art. 13, Regolamento 2016/679/UE - GDPR)

La Regione Marche in conformità al Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR) La informa sulle modalità di trattamento dei dati da Lei forniti.

Titolare del trattamento è: la Regione Marche - Giunta Regionale, con sede in via Gentile da Fabriano, 9 – 60125 Ancona e il delegato al trattamento è il Dirigente del Settore Contrasto al disagio. La casella di posta elettronica, cui potrà indirizzare questioni relative ai trattamenti di dati che La riguardano, è regione.marche.contrastodisagio@emarche.it.

Il Responsabile della Protezione dei Dati ha sede in via Gentile da Fabriano, 9 – 60125 Ancona.
La casella di posta elettronica è: rpd@regione.marche.it 

Le finalità del trattamento cui sono destinati i dati, nell’ambito di questo procedimento, sono strettamente connesse alle funzioni istituzionali dell’Ente e la base giuridica del trattamento (ai sensi degli articoli 6 e/o 9 del Regolamento 2016/679/UE) è la L.R. 9 ottobre 2014, n. 25 - art. 11.
I dati potranno essere trattati inoltre a fini di archiviazione (protocollo e conservazione documentale) nonché, in forma aggregata, a fini statistici.

I dati sono raccolti dal Comune di residenza e trasmessi alla Regione Marche per il tramite degli Ambiti Territoriali Sociali.

I dati concernenti l’esito dell’istruttoria regionale saranno comunicati agli Ambiti Territoriali Sociali ed ai Comuni di residenza per le fasi del trattamento di loro competenza e non saranno ulteriormente diffusi.

Il periodo di conservazione, ai sensi dell’articolo 5, par. 1, lett. e) del Regolamento 2016/679/UE, è determinato, ed è 10 anni. 

Le competono i diritti previsti dal Regolamento 2016/679/UE e, in particolare, potrà chiedere al dirigente delegato l’accesso ai dati personali che La riguardano, la rettifica, o, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o la limitazione del trattamento, ovvero opporsi al loro trattamento; potrà inoltre esercitare il diritto alla portabilità dei dati. 
Ha diritto di proporre reclamo, ai sensi dell’articolo 77 del Regolamento 2016/679/UE, al Garante per la protezione dei dati personali con sede a Roma. 

Il conferimento dei dati è necessario per la conclusione dell’istruttoria relativa alla richiesta di contributo di cui alla L.R.  9 ottobre 2014, n. 25 - art. 11.
L’interessato ha l’obbligo di fornire i dati personali necessari per l’espletamento dell’istruttoria e la concessione del contributo per cui si fa domanda. 
In caso di mancato conferimento non sarà possibile concedere il contributo.