Allegato “B”

Spett. Sig. Sindaco
Comune di URBINO
Via PUCCINOTTI, 3
CAP 61029 URBINO

DOMANDA DI CONTRIBUTO 
PER INTERVENTI EDUCATIVI/RIABILITATIVI 
PER PERSONE AFFETTE DA DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO
(ai sensi della DGR n.563/2023e dellaL.R.  9 ottobre  2014, n. 25 - art. 11)	

Il/la  sottoscritto/a …………..…………………............................................………...........................
nato/a a 	………….…………..…………….. il ………………..………………….
residente a ………………………………...… in via ………….……………………………..n. .…...
C.F. ………...………………………………………………………………………………………….
Tel. ……………………Cell. ………………………email:…………………………………………..

in qualità di genitore/tutore  di ………………………………..………………………………………
nato/a a .………….……………………………………………………………………. il …………..
residente a ………………………………………..… in via ……………………………….….. n. ….
C.F. ……………………………….…………………………………………………………………...
Titolo di studio ………………………………………………………………………………………..
Condizione occupazionale: 
o	studente
o	occupato
o	disoccupato
o	inattivo (che non ha mai lavorato/non in cerca di lavoro)

CHIEDE
-	che la presente domanda volta ad ottenere il contributo regionale per le spese sostenute per interventi educativi/riabilitativi basati sui metodi riconosciuti dall’Istituto Superiore della Sanità, prescritti da uno dei soggetti di cui all’art. 5 comma 4, lett. b), d) ed  e) e comma 5, lett. b), d) ed  e) della L.R. n.25/2014, ai sensi della deliberazione di Giunta regionale n.563 del 28.04.2022, venga trasmessa da parte del comune di residenza all’Ambito Territoriale Sociale di riferimento che provvederà a caricarla nella piattaforma SIFORM 2.

Si allega:
a)	Certificazione della diagnosi di autismo effettuata da uno dei soggetti di cui all’art. 5 comma 4, lett. b), c), d) ed e) e comma 5, lett. b), c), d) ed e) della L.R. n.25/2014; 
b)	Progetto educativo/riabilitativo predisposto da uno dei soggetti di cui all’art. 5 comma 4, lett. b), d) ed e) e comma 5, lett. b), d) ed e) della L.R. n.25/2014, da cui si desume la prescrizione degli interventi;
c)	Allegato “C” Rendicontazione delle spese sostenute nel periodo 01.04.2022/31.03.2023;
d)	Fotocopia, non autenticata, del documento di identità del dichiarante, in corso di validità.

Luogo e Data__________________________

Firma											________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’art. 13, Regolamento 2016/679/UE - GDPR)

La Regione Marche in conformità al Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR) La informa sulle modalità di trattamento dei dati da Lei forniti.

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Le finalità del trattamento cui sono destinati i dati,nell’ambito di questo procedimento,sono strettamente connesse alle funzioni istituzionali dell’Ente e la base giuridica del trattamento (ai sensi degli articoli 6 e/o 9 del Regolamento 2016/679/UE) è la L.R. 9 ottobre 2014, n. 25 - art. 11.
I dati potranno essere trattati inoltre a fini di archiviazione (protocollo e conservazione documentale) nonché, in forma aggregata, a fini statistici.

I dati sono raccolti dal Comune di residenzae trasmessi alla Regione Marche per il tramite degli Ambiti Territoriali Sociali.

I dati concernenti l’esito dell’istruttoria regionale saranno comunicati agli Ambiti Territoriali Sociali ed ai Comuni di residenza per le fasi del trattamento di loro competenza e non saranno ulteriormente diffusi.

Il periodo di conservazione, ai sensi dell’articolo 5, par. 1, lett. e) del Regolamento 2016/679/UE, è determinato, ed è 10 anni.

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Ha diritto di proporre reclamo, ai sensi dell’articolo 77 del Regolamento 2016/679/UE, al Garante per la protezione dei dati personali con sede a Roma. 

Il conferimento dei dati è necessario per la conclusione dell’istruttoria relativa alla richiesta di contributo di cui alla L.R.  9 ottobre 2014, n. 25 - art. 11.
L’interessato ha l’obbligo di fornire i dati personali necessari per l’espletamento dell’istruttoria e la concessione del contributo per cui si fa domanda. 
In caso di mancato conferimento non sarà possibile concedere il contributo.