DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ

(Art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)

da compilare e sottoscrivere digitalmente

SPETT.LE COMUNE DI URBINO 
Settore Contenzioso – Contratti – Società Partecipate – 
ERP – Politiche Educative – Trasparenza/Anticorruzione
Via F. Puccinotti n. 3
61029 URBINO (PU)

OGGETTO: Affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo del Comune di Urbino, per il periodo dal 14.07.2023 (con decorrenza dalla data di aggiudicazione se successiva al 14.07.2023) al 13.07.2027, mediante Richiesta di Offerta su piattaforma MePA estesa a tutti gli Operatori Economici registrati alla categoria “Servizi di supporto specialistico” CPV: 79411000-8 - CIG 9823804B82 - RDO n. ………………

II/la sottoscritto/a			nato/a			 il	 C.F. 					 residente in		Via			n.		 in qualità di Legale Rappresentante della Ditta   				 con sede legale in Via/Piazza  					  del Comune di __________________ Provincia _______ P. IVA  	                  C.F. _____________________,
consapevole delle responsabilità derivanti dal rendere dichiarazioni false, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000,

DICHIARA

1. che l’impresa ha ottemperato a tutte le disposizioni aziendali vigenti in materia di Sicurezza sul Lavoro e alle normative ambientali, nonché a quanto previsto a favore dei propri lavoratori, e di impegnarsi ad applicarle all’attività oggetto della concessione;
2. che l'impresa, in caso di aggiudicazione del servizio, coinvolgerà, nell'attività svolta, solo dipendenti in regola con le assunzioni, a norma delle vigenti leggi, regolarmente iscritti presso l'INAIL e l'INPS (o equivalenti casse assicurative e previdenziali) e che abbiano ricevuto opportuna e sufficiente informazione e formazione in materia di sicurezza;
3. che l’Impresa risulta iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di ______________ con il numero ____________ e di possedere il seguente numero REA ___________________;
4. che l’impresa non risulta essere iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio per il seguente motivo:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;5. che l’impresa è iscritta all’Albo delle Società Cooperative, disciplinato dal D.M. 23.06.2004 e ss.mm.ii., istituito presso il Ministero dello Sviluppo Economico, con il seguente numero di iscrizione 		    e che si trova in stato di liquidazione dal ____________________ (indicazione da fornire solo se ricorre la condizione);
6. che l’impresa è iscritta all’Albo regionale delle Cooperative Sociali, ai sensi dell’art. 9     della Legge n. 381/1991 dal _____________, codice  ORPS	            (indicazione da fornire solo se ricorre la condizione);
7. di essere a conoscenza che la stazione appaltante dovrà eseguire le verifiche  dei requisiti generali di partecipazione alla gara esclusivamente sulla Banca dati nazionale dei contratti pubblici, ai sensi dell'art. 81, comma 2, del D. Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii., con la precisazione di cui all’art. 216, comma 13 del predetto decreto, attraverso il sistema AVCPass, e, a tal fine, trasmette il documento PASS dell’Operatore Economico (PassOE);
8. che l’impresa non si trova nella condizione di cui agli artt. 2621 e 2622 del Codice Civile in relazione alla fattispecie di “false comunicazioni sociali”;
9. che l’Impresa risulta disporre di capitali, conoscenza, esperienza e capacità tecniche, macchine, attrezzature, risorse e personale necessari e sufficienti per garantire l'esecuzione a regola d'arte del servizio commissionato, con gestione a proprio rischio e con organizzazione dei mezzi necessari;
10. di essere in regola con quanto previsto dalla categoria “Servizi di supporto specialistico” CPV: 79411000-8, ai fini della partecipazione al mercato elettronico della P.A.  in relazione all’attività richiesta;
11. di essere iscritta al Registro di cui all’art. 109, comma 2 lettera b), del D. Lgs. 07.09.2005 n. 209 ed al regolamento IVASS n. 40 del 02.08.2018 – sezione “B-broker” – ovvero di possedere un’iscrizione                equipollente, per le società che risiedono in altri Stati;
12. che in caso di aggiudicazione del servizio:
•	informerà di quanto sopra il proprio personale che verrà ad operare presso la sede di destinazione;
•	assumerà la responsabilità dell'operato del suddetto personale;
•	provvederà ad informare il responsabile di contratto - sede sui rischi specifici dell’attività oggetto di concessione ed, in particolare, su quei rischi che potrebbero interferire con la normale attività lavorativa o che potrebbero risultare dannosi per la sicurezza del personale e/o su nuove lavorazioni e rischi inizialmente non previsti;
•	si impegnerà a comunicare al responsabile di contratto - sede la necessità di inserimento di eventuali nuove imprese sui luoghi di lavoro oggetto del presente affidamento, prima dell'inizio delle relative lavorazioni.
•	l’impresa assumerà a proprio carico tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della Legge 13.08.2010 n. 136 e ss.mm.ii;
•	si impegnerà ad inserire apposita clausola nei contratti sottoscritti con i subappaltatori e subcontraenti della filiera di imprese, con cui ciascuno di essi assumerà gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L. n. 136/2010 sopra citata;
•	si impegnerà a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante ed alla Prefettura competente dell’eventuale notizia di inadempimento della propria controparte (subappaltatore/subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria.
13. di aver preso visione del Codice di comportamento generale dei dipendenti pubblici, approvato con DPR n. 62/2013, e del Codice di comportamento del Comune di Urbino, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 163/2013, entrambi pubblicati sul sito istituzionale della stazione appaltante, con impegno a rispettarne integralmente i contenuti nell’ambito dei rapporti contrattuali scaturenti dal Capitolato e dalla Lettera d’Invito;
14. di essere informato, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., e del Regolamento Europeo n. 679/2016, sulle finalità del trattamento dei dati personali contenuti in questa dichiarazione: a tal fine, si rinvia all’Informativa sul trattamento dei dati personali, in calce alla presente dichiarazione;
15.	di avere un fatturato globale minimo annuo nel settore di attività oggetto dell’appalto, riferito a ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari disponibili, di importo complessivo non inferiore ad € 25.000,00;
16.	di avere in corso la seguente polizza assicurativa per responsabilità civile professionale, derivante dall'esercizio dell'attività di intermediazione, di cui all'art. 110, comma 3 del D. Lgs. n. 209/2005, con i massimali minimi previsti nella Lettera di Invito: …………………………...
……………………………..;
17.	di aver gestito, nel triennio precedente la data di pubblicazione dell’avviso di gara, almeno tre contratti nei confronti di committenti pubblici o privati, aventi ad oggetto “servizi di brokeraggio assicurativo”, di cui almeno uno avente valore annuale (da intendersi come valore delle provvigioni percepite) non inferiore a € 17.750,00:
1)   Ente _________________________________________________________________________
Via ______________________________________________ Città __________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
PEC ____________________________________________________________________________
Mail ____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________ Al _________________________________
Valore annuo appalto (IVA esclusa) ________________________________
Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

2)   Ente _________________________________________________________________________
Via ________________________________________________ Città ________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
PEC ____________________________________________________________________________
Mail ____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________  Al _________________________________
Valore annuo appalto (IVA esclusa) ________________________________
Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

3)   Ente _________________________________________________________________________
Via _______________________________________________ Città _________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
PEC ____________________________________________________________________________
Mail ____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________  Al _________________________________ 
Valore annuo appalto (IVA esclusa) ________________________________
Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

DICHIARA, inoltre,
(ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000)

1. di impegnarsi a comunicare eventuali notizie o condotte di cui è a conoscenza, tali da influire sulla valutazione di integrità ed affidabilità del concorrente;
2. ad integrazione di quanto dichiarato nel DGUE allegato, l’inesistenza delle seguenti cause di esclusione di cui all'art. 80, comma 5, lett. c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del D.Lgs. n. 50/2016:
-	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
-	di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di non aver ottenuto informazioni riservate a fini di proprio vantaggio e di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
-	di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
-	di non aver commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;
-	di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
-	di non essere stato iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. 

ALLEGA

•	fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore (allegato eventuale da inserire obbligatoriamente solo in caso di mancata sottoscrizione della dichiarazione con firma digitale);
•	atto di procura in corso di validità, qualora il dichiarante sia un procuratore autorizzato;
•	copia, corredata da dichiarazione di conformità all’originale, dell’atto costitutivo e dello statuto in caso di consorzio.

Luogo e data ____________

	

	

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
E TIMBRO DELL’IMPRESA

Informativa sul trattamento dei dati personali (Art. 13 Regolamento UE 2016/679 - GDPR)
Gare e contratti, incarichi

Il Comune di Urbino tutela la riservatezza dei dati personali e garantisce ad essi la necessaria protezione da ogni evento che possa metterli a rischio di violazione.

Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (di seguito GDPR), ed in relazione ai dati personali riguardanti persone fisiche oggetto di trattamento, il Comune di Urbino informa di quanto segue:

1 - Titolare del trattamento
Titolare del trattamento dei dati, è il Comune di Urbino con sede in Via F. Puccinotti n. 3 – CAP 61029 – Urbino (PU), email: info@comune.urbino.ps.it - pec:  comune.urbino@emarche.it – Tel 0722.3091
Il Comune di Urbino ha nominato come Responsabile Protezione Dati (RPD) la Dott.ssa Martina Battazzi contattabile inviando una mail a rpd@cm-urbania.ps.it. 

2 - Finalità del trattamento dei dati
I dati personali sono raccolti in funzione e per le finalità delle seguenti procedure:
•	per l’affidamento dell’appalto, di cui alla determinazione di apertura del procedimento, nonché, con riferimento all’aggiudicatario,
•	per l’affidamento dell’incarico di prestazione professionale
•	per la stipula e l’esecuzione del contratto di appalto o di prestazione professionale, con i connessi adempimenti,
•	per la stipula di tutti i contratti in cui l’Ente è parte in genere.
I dati personali sono oggetto di trattamento per le suddette finalità.

3 - Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati è effettuato in modo da garantirne sicurezza e riservatezza, mediante strumenti e mezzi cartacei, informatici e telematici idonei, adottando misure di sicurezza tecniche e amministrative atte a ridurre il rischio di perdita, uso non corretto, accesso non autorizzato, divulgazione e manomissione dei dati.

4 - Base giuridica del trattamento
Il trattamento dei dati personali si fonda sulle seguenti basi giuridiche:
•	necessità del trattamento ai fini della stipula e dell'esecuzione del contratto, ovvero ai fini dell'esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dell’interessato (art. 6 par. 1 lett. b GDPR);
•	necessità del trattamento per adempiere obblighi giuridici a cui è soggetto il titolare del trattamento (art. 6 par. 1 lett. c GDPR); ad esempio, adempimento di obblighi di legge, regolamento o contratto, esecuzione di provvedimenti dell’autorità giudiziaria o amministrativa;
•	necessità del trattamento per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento; in particolare per la gestione della procedura ad evidenza pubblica finalizzata alla selezione del contraente (art. 6 par. 1 lett. e GDPR).

5 - Dati oggetto di trattamento
Dati personali di persone fisiche oggetto di trattamento sono: nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza / indirizzo, codice fiscale, e-mail, telefono, numero documento di identificazione. Non sono oggetto di trattamento le particolari categorie di dati personali di cui all’art. 9 par. 1 GDPR.
I dati giudiziari sono oggetto di trattamento ai fini della verifica dell’assenza di cause di esclusione ex art. 80 D.Lgs. n. 50/2016, in conformità alle previsioni di cui al codice appalti (D.Lgs. n. 50/2016) e al D.P.R. n. 445/2000 e per eventuali procedure legate al contenzioso.
 Tali dati sono trattati solo nel caso di procedure di appalto e procedimenti legati al contenzioso.

6 - Comunicazione e diffusione dei dati
I dati personali sono comunicati, senza necessità di consenso dell’interessato, ai seguenti soggetti:
•	ai soggetti nominati dal Comune di Urbino quali Responsabili del trattamento in quanto fornitori dei servizi relativi al sito web, alla casella di posta ordinaria e certificata.
•	all’Istituto di Credito Bancario per l’accredito dei corrispettivi spettanti all’appaltatore;
•	autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, ai sensi dell’art. 1 comma 32 Legge n. 190/2012 per i contratti di appalto;
•	al Dipartimento della Funzione Pubblica presso la Presidenza del Consiglio per l’affidamento di incarichi professionali;
•	autorità preposte alle attività ispettive e di verifica fiscale ed amministrativa;
•	autorità giudiziaria o polizia giudiziaria, nei casi previsti dalla legge;
•	ogni altro soggetto pubblico o privato nei casi previsti dal diritto dell’Unione o dello Stato italiano.
I soggetti indicati da sub 2) a sub 7) tratteranno i dati nella loro qualità di autonomi titolari del trattamento, e forniranno autonoma informativa ai sensi del GDPR
La diffusione dei dati si limita alla pubblicazione sul sito web del Comune di Urbino nella sezione "Amministrazione trasparente", dei dati richiesti dalla normativa in materia di Trasparenza ed Anticorruzione.

7 - Trasferimento dei dati
Il Comune di Urbino non trasferirà i dati personali in Stati terzi non appartenenti all’Unione Europea.

8 - Periodo di conservazione dei dati
Il Comune di Urbino conserva i dati personali dell’interessato fino a quando sarà necessario o consentito alla luce delle finalità per le quali i dati personali sono stati ottenuti.
I criteri usati per determinare i periodi di conservazione si basano su:
•	durata del rapporto contrattuale;
•	obblighi legali gravanti sul titolare del trattamento, con particolare riferimento all’ambito fiscale e tributario;
•	necessità o opportunità della conservazione, per la difesa dei diritti del Comune di Urbino;
•	previsioni generali in tema di prescrizione dei diritti;
•	per il periodo previsto dalla normativa vigente in materia di conservazione documenti ed archivio.
Con riferimento all’appaltatore, i dati personali sono conservati per tutta la durata del contratto di appalto e per i successivi dieci anni dalla data della cessazione del rapporto contrattuale.
I dati personali possono essere conservati per un periodo maggiore, qualora se ne ponga la necessità per una legittima finalità, quale la difesa, anche giudiziale, dei diritti del Comune di Urbino; in tal caso i dati personali saranno conservati per tutto il tempo necessario al conseguimento di tale finalità.

9 - Diritti dell’interessato
L’interessato dispone dei diritti specificati negli articoli da 15 a 22 del GDPR, di seguito indicati:
•	diritto di accesso ai dati personali - art. 15 GDPR
•	diritto alla rettifica - art. 16 GDPR
•	diritto di limitazione di trattamento - art. 18 GDPR
•	diritto alla portabilità dei dati - art. 20 GDPR
•	diritto di opposizione - art. 21 GDPR
L'interessato può esercitare questi diritti inviando una richiesta alla pec del Comune di Urbino:  comune.urbino@emarche.it. Nell'oggetto l’interessato dovrà specificare il diritto che si intende esercitare, per quale finalità sa o si suppone che i suoi dati siano stati raccolti  dal Comune di Urbino e dovrà allegare, se la richiesta non proviene da casella pec intestata all'interessato, un proprio documento di identità.

10 - Diritto di reclamo
L’interessato ha altresì il diritto di proporre reclamo al Garante della privacy è raggiungibile sul sito www.garanteprivacy.it.

11 - Fonte di provenienza dei dati
I dati personali sono conferiti dall’interessato.
Il Comune di Urbino può tuttavia acquisire taluni dati personali anche tramite consultazione di pubblici registri, ovvero a seguito di comunicazione da parte di pubbliche autorità.

12 - Conferimento dei dati
Il conferimento dei dati personali è dovuto in base alla vigente normativa, ed è altresì necessario ai fini della partecipazione alla procedura ad evidenza pubblica o di attribuzione dell’incarico nonché, eventualmente, ai fini della stipula, gestione ed esecuzione del contratto
Il rifiuto di fornire i dati richiesti non consentirà la partecipazione alla procedura ad evidenza pubblica o di attribuzione dell’incarico, la stipula, gestione ed esecuzione del contratto, l’adempimento degli obblighi normativi gravanti sul Comune di Urbino.

13 - Inesistenza di un processo decisionale automatizzato
Il Comune di Urbino non adotta alcun processo automatizzato, compresa la profilazione di cui all'art. 22, paragrafi 1 e 4, GDPR