AVVALIMENTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIARIO 
(artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000)
(ad eventuale integrazione del DGUE, come
prescritto nella Lettera d’Invito)

SPETT.LE COMUNE DI URBINO 
Settore Contenzioso – Contratti – Società Partecipate – 
ERP – Politiche Educative – Trasparenza/Anticorruzione
Via F. Puccinotti n. 3
61029 URBINO (PU)

OGGETTO: Affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo del Comune di Urbino, per il periodo dal 14.07.2023 (con decorrenza dalla data di aggiudicazione se successiva al 14.07.2023) al 13.07.2027, mediante Richiesta di Offerta su piattaforma MePA estesa a tutti gli Operatori Economici registrati alla categoria “Servizi di supporto specialistico” CPV: 79411000-8 - CIG 9823804B82 - RDO n. ………………

Il sottoscritto _____________________________________________________________________ C.F. ___________________________ residente in Via ___________________________ Comune di ___________________________ Provincia _________ CAP ________ Legale Rappresentante/Procuratore dell’impresa ausiliaria ___________________________________________________ sede legale in ________________________ Via __________________________________ Comune di ______________________ CAP ________________ C.F. _______________________________ P. IVA n. ______________________________________ Tel.  ________________________ Fax  ________________________, iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di __________________________ al n.______________ in data ____________;

con espresso riferimento al soggetto che rappresenta

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso decreto, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità,

DICHIARA

1. di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della stazione appaltante, a fornire i propri requisiti di ordine speciale, dei quali è carente il concorrente, ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata della concessione, rendendosi responsabile in solido con il concorrente nei confronti della stazione appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell’affidamento;
2. dichiara di non partecipare a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliario di altro soggetto concorrente;

Dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal Regolamento UE n. 679/2016 e dal D. Lgs. n. 196/2003.

Luogo e Data, ____________________

__________________________________
Firma

N.B. In mancanza di sottoscrizione digitale, il presente modulo dovrà essere corredato (oltre che della firma autografa) del timbro della società e di un documento di riconoscimento del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore della società, dovrà inoltre essere allegata copia della relativa procura notarile, dalla quale si evincano i poteri conferiti.

N.B. Dovrà inoltre essere allegato, in originale o copia autentica, il contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata della concessione.