DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

AL COMUNE DI URBINO
Via Puccinotti 3
61029 URBINO (PU) 
Pec comune.urbino@emarche.it

Il/La sottoscritto/a _____________ nato/a a ____________ il _________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ____________________n.______  

In qualità di:
□ Legale Rappresentante 
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata 
Di __________________________________________ (indicare la denominazione sociale) ______________ (indicare la forma giuridica) ____________ (indicare la sede legale) ______________________________ (indicare CF e PI)  ___________________________ 

MANIFESTA
Il proprio interesse all’avviso pubblico esplorativo finalizzato ad individuare un’organizzazione interessata a gestire per conto dell’amministrazione comunale il Centro di Educazione Ambientale CEA presso la ex scuola primaria di Trasanni; dichiara pertanto di essere:

□	operatore economico singolo;

□	consorzio stabile/consorzio tra società cooperative/consorzio tra imprese artigiane
(se del caso) che partecipa per le seguenti imprese consorziate:

1.	_____________________________________ (indicare la denominazione sociale) _____________________________________	     (indicare la forma giuridica) _____________________________________	     (indicare la sede legale) _____________________________________ 	     (indicare CF e PI);

2.	_____________________________________ (indicare la denominazione sociale) _____________________________________ (indicare la forma giuridica) _____________________________________ (indicare la sede legale) _____________________________________         (indicare CF e PI);

□   capogruppo di un RT/consorzio ordinario già costituito di cui sono mandanti/consorziate: 
(per le persone fisiche indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale e indirizzo di residenza; per le persone giuridiche indicare: denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI)

1.	…………………………………………………………………………………………………….
2.	…………………………………………………………………………………………………….
3.	……………………………………………………………………………………………...……...…………………
□ capogruppo di un RT o consorzio ordinario non ancora costituito di cui sono mandanti/consorziate: 
(per le persone fisiche indicare: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale e indirizzo di residenza; per le persone giuridiche indicare: denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, CF e PI)

1.	……………………………………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………
DICHIARA ALTRESÌ CHE:
1)	di essere iscritto al RUNTS Registro Unico Nazionale del Terzo Settore dalla data ____________;
2)	di rendersi disponibile a rivestire la qualifica di gestore in caso la presente sia l’unica manifestazione di interesse pervenuta in relazione all’oggetto e che, in tal caso, la proposta verrà successivamente resa pubblica;
3)	di essere consapevole che in caso di più manifestazioni di interesse il Comune di Urbino avvierà una procedura di gara tra i soggetti interessati;
4)	di essere consapevole che la presentazione della presente manifestazione di interesse non vincolerà in alcun modo il Comune di Urbino;
5)	di essere consapevole che il Comune di Urbino si riserva la facoltà di valutare liberamente le proposte pervenute ed altresì non procedere ad ulteriori attività, rimanendo salva ed impregiudicata in ogni fase della procedura la libera ponderazione dell’interesse pubblico connesso all’oggetto della manifestazione di interesse.
Luogo e data 			       			                               	FIRMA 

Da compilare in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituendo 
Il/La sottoscritto/a _____________________ nato/a a ____________ il ________________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ 

Se del caso, in qualità di:
□ Legale Rappresentante 
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata 
della ___________________________________ (mandante/consorziata di un costituendo RT/Consorzio ordinario di concorrenti) 

dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dal capogruppo

								FIRMA
                                                                                 (mandante/consorziata)	

				
Il/La sottoscritto/a _____________________ nato/a a ____________ il ________________ CF_______________ residente a ____________ (___), via ________________ n.______ 

Se del caso, in qualità di:
□ Legale Rappresentante 
□ procuratore generale/speciale, giusta procura allegata 
della ___________________________________ (mandante/consorziata di un costituendo RT/Consorzio ordinario di concorrenti) 

dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dal capogruppo

                                                                                FIRMA
                                                                                (mandante/consorziata)

	
Da allegare:

•	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del/i sottoscrittore/i;

•	(se del caso) procura;

•	(nel caso di RT o consorzio ordinario costituito) atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito dai mandanti al soggetto designato capogruppo, che dovrà risultare da scrittura privata autenticata;

•	(nel caso RT o consorzio ordinario costituendo) dichiarazione sottoscritta da tutti i componenti contenente l’impegno a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza al capogruppo.