ALLEGATO B

Al Coordinatore dell’Ente Capofila
dell’Ambito Territoriale Sociale n. 4-Urbino
Dott.ssa Elena Pazzaglia 

DGR n.1623/2022
Fondo CAREGIVER FAMILIARE
Domanda contributo
Dichiarazione sostitutiva 
(art. 46, 47 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445)	

Il/la  sottoscritto/a …………………………………….. nato/a a……….………… il …../.…./…...

residente a……………………(…..) in via ………………………………n. …. Cap…….………..;

Codice fiscale ………………………………..;

Tel. ………………..…Cell. ………………..… email: ………………………………………………..

PEC: ………………………………...

PRESA visione della DGR n. 1623 del 03/12/2022 recante:“Decreto 28/12/2021 del Ministro per le Disabilità di concerto con il Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali - Fondo Nazionale per il sostegno del ruolo di cura e di assistenza del caregiver familiare per l’anno 2021. Criteri per l’attuazione degli interventi e per il riparto delle risorse tra gli Ambiti Territoriali Sociali”.

VISTO l’Avviso dell’Ambito Territoriale Sociale n.4 relativo all’intervento a favore del Caregiver familiare

			DICHIARA sotto la propria responsabilità:

-di essere il caregiver familiare che fornisce assistenza continuativa prevalente e globale al Sig./Sig.ra_______________________________________________________________________ 
Codice Fiscale_____________________ nato/a__________________(_____) il____/____/_____, residente a ____________________ (_____) in via________________________________n° _____

-che la persona assistita è in possesso del certificato di riconoscimento della disabilità gravissima rilasciato in data ___________dalla Commissione Sanitaria Provinciale della Area Vasta n. ____ di ___________ nell’ambito dell’intervento “Disabilità gravissima” sostenuto con il Fondo Nazionale per le non autosufficienze - FNA;

- che la persona assistita non beneficia del contributo per gli interventi: “Riconoscimento del lavoro di cura dei caregiver attraverso l’incremento del contributo alle famiglie per l’assistenza a persone affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica”, all’intervento a favore di minori affetti da malattie rare di cui alla DGR n.475/2019; “Assegno di cura” rivolto agli anziani non autosufficienti, Vita Indipendente.

-che la persona assistita è in vita alla data di presentazione della domanda; 
CHIEDE
Di poter accedere al contributo previsto per la figura del caregiver familiare ai sensi della DGR n. 1623 del 03/12/2022.
Si allegano alla presente:
-	ISEE (DSU 2023) del sottoscritto;
-	copia di un documento d’identità valido del sottoscrittore;

						AUTORIZZA

il trattamento dei propri dati personali presenti nella presente dichiarazione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679), per i fini propri della presente dichiarazione.

Luogo e data:____________________________ 

Firma del Dichiarante________________________

COORDINATE BANCARIE PER RISCOSSIONE CONTRIBUTO

Nel caso in cui la domanda dovesse avere esito positivo si indicano di seguito le coordinate bancarie per riscossione contributo:

Codice IBAN del c/c:

Intestato al richiedente il beneficio:
Nome e Cognome: _________________________________________________
Indirizzo: ________________________________________________________
Codice Fiscale intestatario Iban:

Luogo e data ___________________________                                    
 IL /LA DICHIARANTE

       ___________________________
							            (firma per esteso e leggibile)