ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Spett. Comune di URBINO

PEC: lavori pubblici.comune.urbino@emarche.it

Istanza di manifestazione di interesse per la partecipazione alla selezione degli operatori economici da invitare alla Richiesta di Offerta sul mercato elettronico della Pubblica Amministrazione ai sensi dell’art. 36   co. 2 lett. B del D. Lgs.50/2016 e ss.mm.ii. finalizzata alla FORNITURA DI STABILIZZATI PER LA MANUTEZIONE ORDINARIA DELLE STRADE COMUNALI

Il sottoscritto .................................................................................................................................
nato il ....................................a .....................................................................................................
residente in ............................................................ via ..................................................................
codice fiscale n ..............................................................................................................................
in qualità di ..................................................................................................................................... 
dell’operatore economico............................................................................................................... 
con sede legale in ..........................................................Prov..………………..Cap..……………………….....
 via ...................................................................................................................................................
sede operativa in ......................................................... Prov..………………..Cap..……………………….....
via .....................................................................................................................................................
codice fiscale n... ................................................... partita IVA n...................................................... 
n. di telefono.............................................. e-mail (PEC) ……………….......................................... 
(in caso di imprese straniere) e-mail ………………………………..…………………………………

FA ISTANZA 
di partecipare alla manifestazione di interesse  in oggetto

DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 
1.di essere iscritta al Mercato della Pubblica Amministrazione nella sezione relativa al “BANDO-BENI /Materiali da costruzione e minerali”
2.di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D. Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii
3.di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnica professionale per lo svolgimento della fornitura di che trattasi prescritti nell’avviso di manifestazione di interesse
4.
 di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della
provincia di	, nei seguenti settori di cui all’art. 1, comma 53, della legge 6 novembre 2012 n. 190:
c)	estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti;
d)	confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume.

oppure

 di effettuare l’attività di sola fornitura e che pertanto non sono tenuto all’iscrizione nel citato elenco dei fornitori (c.d. white list).
5.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa 
6.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento della fornitura che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato in occasione della gara a procedura negoziata ed accertato dalla Stazione appaltante nei modi di legge

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 GDPR - Regolamento generale sulla protezione dei dati - i dati personali forniti dai partecipanti saranno raccolti presso il  Settore Manutenzione Patrimonio Progettazione OO.PP.,per le finalità di gestione della gara e saranno trattati con o senza ausilio di mezzi elettronici, limitatamente e per il tempo necessario agli adempimenti relativi alla gara. Le medesime informazioni potranno essere comunicate alle amministrazioni pubbliche interessate alla verifica dei requisiti generali e speciali del partecipante. Ai sensi dell’art. 15 del citato regolamento l’interessato ha il diritto di ottenere la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l’accesso ai dati personali e alle informazioni specificate nel comma 1 del medesimo articolo. Inoltre l’interessato è titolare dei diritti di cui agli articoli 7, comma 3, 18, 20, 21 e 77 del succitato regolamento. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confrontidella P.O. Settore Manutenzione Patrimonio Progettazione OO.PP.delegato al trattamento dei dati. Il titolare dei Trattamenti di dati personali è il Dirigente Unico del Comune di Urbino con sede in via Puccinotti, 3 -61029 Urbino, Dott. Marco Feduzzi. Il Responsabile della Protezione dei dati è la dott.ssa MARTINA BATTAZZI, e-mail rpd@cm-urbania.ps.it

(Località) ……………………., lì …………………						 

       TIMBRO e FIRMA 

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N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità in corso di validità o altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del DPR n. 445/2000, del sottoscrittore.