DICHIARAZIONE REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA SELETTIVA PER L’AFFIDAMENTO IN  CONCESSIONE DELLA GESTIONE DELLA PALESTRA ANNESSA AL PLESSO DI CA’ LANCIARINO IN ORARIO EXTRA SCOLASTICO

DENOMINAZIONE ASSOCIAZIONE/ENTE/SOCIETÀ ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Codice Fiscale__________________________________ P.IVA ___________________________________ SEDE________________________________

Il sottoscritto/a ________________________________ nato/a a_________________________ il ____________
residente in _________________________________Via ___________________________________, N.___
Codice Fiscale __________________________________________________
in qualità di legale rappresentante dell’associazione/ente/società sportiva di cui sopra

CHIEDE

di partecipare alla gara per l’affidamento in concessione della gestione della palestra comunale sita in Montecalvo in Foglia, in orario extra-scolastico, per il periodo dal ____________ al_____________
Inoltre sotto la propria responsabilità

DICHIARA
(ai sensi del D.P.R. 445/2000)

1)	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti dall’art. 80 del Codice degli Appalti;
2)	che l’Associazione/Ente/Società sportiva risulta affiliata alla seguente Federazione Sportiva Nazionale e/o  al seguente Ente di Promozione Sportiva come risulta dal certificato di affiliazione (indicare l’Ente di affiliazione e gli estremi del certificato):
______________________________________________________________________________;
3)	di avere esperienza nella gestione degli impianti sportivi, come risulta dall’offerta tecnico-qualitativa ;
4)	che l’Associazione/Ente/Società sportiva non ha subito la risoluzione anticipata di contratti/convenzioni/concessioni per inadempimento contrattuale negli ultimi tre anni;
5)	che non è in corso alcuna procedura di scioglimento dell’Associazione/Ente/Società sportiva;
6)	che l’Associazione/Ente/Società sportiva è stata costituita in data__________________come da atto costitutivo (indicare gli estremi di registrazione e allegare copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto): ___________________________________________________;
7)	di conoscere, di rispettare e adempiere ai principi generali in materia di sicurezza ed igiene sui luoghi di  lavoro contenuti nel D.Lgs. 81/2008;
8)	di aver esaminato la bozza di convenzione e di accettare integralmente e senza riserva alcuna tutte le indicazioni di svolgimento del servizio in esso indicate;
9)	di non avere situazioni debitorie in atto nei confronti del Comune di Urbino e dei Comuni Montecalvo in Foglia, Sassocorvaro/Auditore e Tavoleto; in caso  contrario, di avere presentato un piano per l’estinzione delle stesse con le garanzie necessarie.

Allegati alla presente Domanda:
-	Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
-	Atto Costitutivo e Statuto dell’Associazione/Ente/Società sportiva;
-	Bozza di convenzione;
-	Documento di Gara Unico Europeo (DGUE)
-	Dichiarazioni integrative al DGUE
-	Modulo per l’Offerta Tecnico-Qualitativa;
-	Modulo per l’Offerta Economica.

Luogo e data, ______________________
In fede

Il Legale Rappresentante

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