ALLEGATO A  AL DISCIPLINARE DI GARA

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA
E DICHIARAZIONI  CORRELATE
(in caso di Raggruppamento Temporaneo costituendo, la Seguente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta da ciascun soggetto componente il raggruppamento)

COMUNE  DI  URBINO
Via Puccinotti, 33
61029 URBINO

GARA D’APPALTO PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN SOGGETTO ORGANIZZATORE DELLA MOSTRA TEMPORANEA DAL TITOLO “ARTE E POTERE. IN DIALOGO CON FEDERICO DA MONTEFELTRO” PRESSO LE SALE DEL CASTELLARE DEL PALAZZO DUCALE DI URBINO, DAL 22 SETTEMBRE 2022 ALL’8 GENNAIO 2023.
PROCEDURA DI GARA APERTA, AI SENSI DELL’ART. 60 DEL D. LGS. 50/2016 E SS.MM.II..                              CIG: 9318343BE5

Il sottoscritto/a _________________________ nato/a ____________________________ il __________________ in qualità di (carica sociale) _______________________________ della ______________________________________ Sede legale ___________________________ domicilio fiscale______________________ telefono _______________________ Codice Fiscale ________________ Partita IVA __________________ Indirizzo PEC ______________________
oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ___________________________________

In caso di Raggruppamento temporaneo di imprese:

(PER IL MANDANTE):
Il sottoscritto ……………….……………………….…………………….…………………..………….
nato il……………………….. a ………...…………………………….…………………………………
in qualità di…………………………………….……………………………….………………………..
dell’operatore economico………………………………….…………………………..…….……….......
con sede in…………………………...…………………………….…………………………….………
con codice fiscale n………………..……………………………………….……………………….……
con partita IVA n………………..………………………………………………….………………….…
….........(RIPETERE I DATI PER OGNI MANDANTE)

CHIEDE/ONO di partecipare alla procedura indicata in oggetto in qualità di:

□ Concorrente singolo, specificare tipo (ragione sociale)  _______________________________
□ Raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d);
□ costituito
□ non costituito
formato dalle seguenti imprese:
•	mandante ___________________________________________________________________
(ragione sociale, codice fiscale, sede)
•	mandante ___________________________________________________________________
(ragione sociale, codice fiscale, sede)
•	mandante ___________________________________________________________________
(ragione sociale, codice fiscale, sede)

□ Capofila di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e);
□ costituito 
□ non costituito;

unitamente alle seguenti imprese:
•	consorziata __________________________________________________________
(ragione sociale, codice fiscale, sede)
•	consorziata __________________________________________________________
(ragione sociale, codice fiscale, sede)
•	consorziata __________________________________________________________
(ragione sociale, codice fiscale, sede)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA/NO
per sé e per l'operatore economico che rappresenta 

A)	di ritenere remunerativa l’offerta presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
B)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;
C)	(da rendersi solo per chi utilizza il DGUE non aggiornato al decreto correttivo 56/2017 e all'art. 5 del d.l. n. 135 del 2018 e alla legge 55/2019 di conversione del d.l. n. 32/2019) dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 comma 1 lett. b-bis) e comma 5 lett. b), c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice;
oppure
D)	con riferimento all'art. 80  comma 1 lett. b-bis) e comma 5 lett. c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice, dichiara quanto segue: …..........................................

E)	dichiara, ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/2000, che le dichiarazioni di cui al DGUE allegato, sono rese in nome e per conto proprio e di tutti i soggetti di cui al comma 3 dell'art. 80 del d.lgs. 50/2016, in quanto a diretta conoscenza (intendendosi per cessati anche gli eventuali amministratori e i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara);
F)	dichiara inoltre:
1) di impegnarsi, qualora aggiudicatario, a dare comunicazione tempestiva alla Prefettura e all’Autorità giudiziaria di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei propri confronti, degli organi sociali o dei dirigenti di impresa. Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell’esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell’art. 1456 c.c. ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori e di funzionari che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare e sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’art. 317 c.p.;
2) di essere edotto delle cause di risoluzione del contratto di cui all’art. 17 del capitolato;
3) di impegnarsi a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia o all’Autorità Giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ovvero offerta di protezione nei propri confronti, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei rispettivi familiari;
4) di impegnarsi ad osservare rigorosamente ed applicare integralmente tutte le disposizioni in materia di sicurezza, salute e ambiente, nonché di osservare la normativa in materia di tutela dei lavoratori in materia contrattuale e sindacale;
G)	di essere in possesso dei requisiti di ammissione di cui alla sezione 2, punto 1, lettere C.1, C.2, C.3, C.4 del disciplinare, come meglio specificato nel DGUE; 
H)	(SOLO IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI) che, ai sensi degli artt. 45 e 48 commi 4 e 8 del d.lgs. 50/2016, le parti delle attività oggetto di gara che saranno eseguite dai singoli operatori economici costituenti il raggruppamento o il consorzio sono le seguenti:
MANDATARIO: ………………………………………………………………………..……….…
MANDANTE: ………………………………………………………………………………..……
MANDANTE: ……….............................………………………………………………………

I) (SOLO IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all'operatore economico ……………………………………………………………., qualificato come mandatario capogruppo il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti. 

L) (SOLO IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL’ART. 45 co. 2 lett. b) e c) del d.lgs. 50/2016) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: ……………………………………………..……….…
M) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE n. 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
N) che il domicilio eletto è il seguente:……………………………………………………………….e che l’indirizzo PEC è il seguente:………………………………………………TEL. n. ….......................
O) (barrare la casella che interessa)
  autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
oppure
 non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice.

Allega:
□	 DGUE di cui al Disciplinare;
□	copia documento identità sottoscrittore/i;
□   (eventuale) copia conforme all'originale della Procura;
□	Cauzione provvisoria prevista nel Disciplinare;
□	Impegno di un fideiussore a presentare la cauzione definitiva in caso di aggiudicazione;
□	(in caso di riduzione della cauzione) copia della certificazione di cui all'art. 93, c, 7 del codice che giustifica la riduzione dell'importo della cauzione; 
□	 (SOLO IN CASO DI AVVALIMENTO) le dichiarazioni ed il documento contrattuale di cui all’art. 89 del D.Lgs. 50/2016;
□	(Solo per i consorzi ordinari o GEIE già costituiti) atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE, in copia autentica;
□ (Solo per i raggruppamenti temporanei già costituiti) mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, con indicazione del soggetto designato quale mandatario;
□   (Solo in caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete) copia autentica o copia conforme del contratto di rete.

Data									Firma
……………………………….					…………………………………………   

N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

firma___________________________ per l’operatore economico__________________________

firma___________________________ per l’operatore economico__________________________

firma___________________________ per l’operatore economico__________________________