DOMANDA CONTRIBUTO PER RIMBORSO SPESE
PER TRASPORTO DIALIZZATI SOSTENUTE NELL’ANNUALITA’ 2021

                               Al Comune di ___________________

Il/la sottoscritto/a____________________________ nato a ______________________(____)

il __________________residente  nel Comune di _____________________________ (____)

in Via/Piazza __________________________________________________ n° ___________ 

codice fiscale ________________________________________

Recapiti telefonici:	Abitazione      ______________________
			Cellulare	______________________

di seguito denominato richiedente, in qualità di (barrare la voce che interessa)
•	Richiedente dializzato
•	tutore/curatore/amministratore di sostegno

presenta domanda di rimborso 
(da compilare solo se il Richiedente è diverso dal Beneficiario)
per il/sig./sig.ra ___________________________ nato a __________________________(__) 

il _____________________residente  nel Comune di _________________________ (_____)

in Via/Piazza _______________________________________________________ n° ______ 

codice fiscale _______________________________, telefono ________________________

(indicare solo se diverso dalla residenza)

domiciliato a _______________________________________ (___) CAP _________ 

in Via/Piazza  _____________________________________ n. _______

di seguito denominato beneficiario

A tal scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche, sotto la propria personale responsabilità, cosciente delle conseguenze penali cui può andare incontro  in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche ed informato/a che qualora si accerti la non veridicità del contenuto della dichiarazione decadrà dal beneficio eventualmente conseguito ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche;
DICHIARA
- Che il beneficiario è residente in uno dei nove Comuni compresi nell’Ambito Territoriale Sociale 4 (Borgo Pace, Fermignano, Mercatello sul Metauro, Montecalvo in Foglia, Peglio, Petriano, S. Angelo in Vado, Urbania, Urbino), alla data di scadenza dell’avviso pubblico per l’accesso alla presente domanda;

- Che il beneficiario è stato in trattamento dialitico nell’anno 2021;

- Che il beneficiario, in relazione al contributo richiesto, non ha usufruito di altri servizi/contributi pubblici; 
RICHIEDE
che il pagamento del contributo eventualmente spettante venga effettuato con la seguente modalità: 
•	Riscossione diretta presso la tesoreria del Comune di Urbino

•	Accredito su c/c al seguente IBAN (intestato o co-intestato al beneficiario):

Solo nel caso in cui il beneficiario intendesse delegare un terzo alla riscossione del contributo, si chiede di barrare e compilare la seguente dichiarazione:

□ DELEGA il/la Sig./Sig.a ____________________________________________________ nato a ____________________________________________ il _____________________ , residente a __________________________________ in Via/Piazza __________________________ n. __, C.F. _________________________________, in rappresentanza della seguente Associazione che ha svolto il servizio ___________________________________________________________
a riscuotere  per mio conto il contributo di cui sopra, secondo la seguente modalità:
•	Accredito su c/c al seguente IBAN:
																											
intestato a: ___________________________________________________________
C.F. _________________________________________________________________

 INFORMATIVA PRIVACY - Art. 13 GDPR n. 679/2016
Identità e dati di contatto del Titolare del trattamento	Comune di Urbino rappresentato dal Sindaco pro tempore – tel. 0722/3091 – mail info@comune.urbino.ps.it	
Identità e dati di contatto del Responsabile del Trattamento	Umberto Colonnelli – Responsabile del Settore Affari Generali - Politiche Sociali – Protocollo - Archivio- tel. 0722/309261 – mail: ucolonnelli@comune.urbino.ps.it. domicilio digitale - pec: comune.urbino@emarche.it	
Finalità del trattamento e base giuridica	Procedimento relativo al rimborso per trasporto dializzati annualità 2021	

Destinatari dei dati personali	Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati i dipendenti del Settore Affari Generali  - Politiche Sociali – Protocollo – Archivio. Sono inoltre autorizzati ad utilizzare i dati il Responsabile del Settore Economico Finanziario Personale ed i soggetti dal medesimo individuati per garantire i necessari adempimenti, ivi compresi i pagamaneti. Sono inoltre autorizzati al trattamento i dipendenti dei Comuni afferenti all’ATS 4 incaricati di ricevere le domande.	
Periodo di conservazione dei dati	I dati verranno conservati per tutta la durata del procedimento amministrativo e per il periodo comunque previsto dalla normativa vigente in materia di conservazione d’archivio.	
Diritti dell’interessato in relazione al trattamento dei dati	L’interessato può richiedere al Titolare del Trattamento l’accesso ai dati personali, la loro rettifica o cancellazione, la limitazione o l’opposizione al trattamento.	
Diritto di proporre reclamo	L’interessato può proporre reclamo al Garante della Privacy www.garanteprivacy.it 	
Eventuale obbligo legale o contrattuale o requisito necessario per la conclusione del contratto/procedimento e le eventuali conseguenze della mancata comunicazione dei dati	La comunicazione dei dati personali è un requisito necessario per la conclusione del procedimento amministrativo. L’interessato ha l’obbligo di fornire i dati personali e qualora i medesimi non vengano forniti non si potrà dar corso al procedimento amministrativo.	
Eventuale esistenza di un processo decisionale automatizzato compresa la profilazione	Non esiste un processo decisionale automatizzato.	
Identità e dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati	Martina Battazzi
e-mail: rpd@cm-urbania.ps.it	

Si allega:
1)	Copia di un documento di identità valido del soggetto richiedente;
2)	Copia di un documento di identità valido del soggetto (o del legale rappresentante dell’associazione) eventualmente delegato a riscuotere il contributo;
3)	Copia ISEE ordinario 2022 del soggetto beneficiario;
4)	Copia certificazione attestante la necessità di effettuare la dialisi;
5)	Documentazione attestante le spese sostenute nell’anno 2021 per i trasporti per accedere alle cure presso i centri dialisi.

Data ___________________                 Firma del richiedente ____________________________

 Esprimo, ai sensi della normativa vigente, il consenso al trattamento dei miei dati personali in relazione all’istanza in oggetto.
Data ___________________        	     Firma del richiedente _____________________________