ALL. B

Spett.le Comune di Urbino
Via F. Puccinotti, 3
61029    URBINO (PU)

OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER PARTECIPARE ALLA PROCEDURA TRAMITE SISTEMA MEPA – RICHIESTA DI OFFERTA (R.D.O.) – PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO EDUCATIVO PRESSO LA SCUOLA DELL’INFANZIA “COCCINELLA” - ANNI SCOLASTICI 2022/2023 E 2023/2024- CIG: 9287984EDA

Il sottoscritto __________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________ il ________________________________
residente nel Comune di _____________________________________ Provincia ___________________
Via/Piazza____________________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________ in qualità di   […] Titolare	   […] Rappresentante legale
[…] Procuratore, giusta procura (indicare estremi della procura) __________________________________ che si allega in originale o copia autentica,
in qualità di legale rappresentante di / del / della (esatta denominazione):
_____________________________________________________________________________________
con sede legale in (indirizzo, CAP, città, provincia): _____________________________________________
Codice Fiscale n. __________________________ - Partita I.V.A. n. _____________________________
della Ditta ____________________________________________________________________________
con sede in ________________________________ Via ________________________________________
Codice Fiscale n. _____________________________- Partita I.V.A. n. _____________________________
Tel.__________________________ Fax n. ____________________ Cell. __________________________
e-mail __________________________ PEC: ___________________________ , con riferimento alla Ditta che rappresenta.
CHIEDE 

di essere invitato alla procedura in oggetto, come:
  concorrente singolo
  altro  (specificare) __________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
D I C H I A R A

•	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti dall’art. 80 del Codice degli Appalti;
•	che la Società/Impresa individuale __________________________ dal medesimo rappresentata è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ al n. ___________________ per le attività corrispondenti all’oggetto della fornitura;
•	di essere iscritto ed abilitato al Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (MEPA), bando “SERVIZI – SERVIZI SOCIALI VARI”, alla data di partecipazione;
•	di avere eseguito nell’ultimo triennio (2019 – 2020 - 2021) servizi analoghi a quello oggetto di gara, rivolti alla prima infanzia, fascia 0-6 anni, per complessivi € _______________ IVA esclusa corrispondente a contratti conclusi con i soggetti sotto indicati:

1)   Ente _________________________________________________________________________
Via ______________________________________________ Città __________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
PEC ____________________________________________________________________________
Mail ____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________ Al _________________________________
Valore annuo appalto (IVA esclusa) ________________________________
Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

2)   Ente _________________________________________________________________________
Via ________________________________________________ Città ________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
PEC ____________________________________________________________________________
Mail ____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________  Al _________________________________
Valore annuo appalto (IVA esclusa) ________________________________
Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

3)   Ente _________________________________________________________________________
Via _______________________________________________ Città _________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
PEC ____________________________________________________________________________
Mail ____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________  Al _________________________________ 
Valore annuo appalto (IVA esclusa) ________________________________
Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

•	di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova del possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio.

Dichiaro inoltre di essere informato che:
•	i dati raccolti saranno trattati ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Europeo n. 679/2016, esclusivamente nell'ambito della presente procedura, anche con strumenti informatici;
•	ai sensi dell’art. 13 del regolamento Europeo n. 679/2016, il Comune di Urbino, in qualità di “Titolare” del trattamento è tenuto a fornire informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali;
•	il titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente è il Comune di Urbino, con sede in via Puccinotti n. 3, - 61029 URBINO (PU);
•	il Comune di Urbino ha designato quale Data Protection Officer (Responsabile della Protezione dei dati) la Dott.ssa Martina Battazzi tel: 0722.819901, e-mail: rpd@cm-urbania.ps.it.

Urbino, lì __________

	Firma del dichiarante

_______________________

Si allega copia di un documento di identità valido del sottoscrittore (art. 38 c. 3 D.P.R. 445/2000). 

(in caso di Associazione Temporanea la dichiarazione dovrà essere presentata da tutti i soggetti dell’ATI medesima).