DOMANDA DI ACCESSO ALL’ASSEGNO DI CURA
PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI – Avviso 2022

                              	 All’Ufficio di Promozione Sociale 
del Comune di ______________________

Il/la sottoscritto/a____________________________ nato a ________________(____)

il __________________residente  nel Comune di _______________________ (____)

in Via/Piazza ____________________________________________ n° ___________ 

codice fiscale _________________________________________________________

Recapiti telefonici:	Abitazione      ________________________________________

			Cellulare	________________________________________

di seguito denominato richiedente

in qualità di (barrare la voce che interessa)
•	persona anziana in situazione di non autosufficienza   
•	familiare convivente con l’anziano (entro il 4° grado di parentela)
•	tutore/curatore/amministratore di sostegno che si occupa della tutela della persona anziana 

presenta domanda di accesso all’Assegno di Cura 
(da compilare solo se il Richiedente è diverso dal Beneficiario)

per il/sig./sig.ra __________________________ nato a _____________________(__) 

il _____________________residente  nel Comune di ___________________ (_____)

in Via/Piazza ________________________________________________ n° ______ 

codice fiscale __________________________________________________________

telefono ___________________________________

(indicare solo se diverso dalla residenza)

domiciliato a ____________________________________ (___) CAP _________

in Via/Piazza  _____________________________________

di seguito denominato beneficiario

A tal scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche, sotto la propria personale responsabilità, cosciente delle conseguenze penali cui può andare incontro  in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche ed informato/a che qualora si accerti la non veridicità del contenuto della dichiarazione decadrà dal beneficio eventualmente conseguito ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000 e successive  modifiche

DICHIARA 
che a decorre dal 01.01.2022 il beneficiario 

1.	è residente in uno dei nove Comuni compresi nell’Ambito Territoriale Sociale IV (Borgo Pace, Fermignano, Mercatello sul Metauro, Montecalvo in Foglia, Peglio, Petriano, S. Angelo in Vado, Urbania, Urbino);

2.	ha compiuto 65 anni di età;

3.	è stato dichiarato non autosufficiente con certificazione di invalidità civile pari al 100%;

4.	usufruisce dell’indennità di accompagnamento;

5.	è attualmente assistito:               
(barrare la voce che interessa)
•	direttamente dalla famiglia del soggetto 
•	da assistente domiciliare privato 

6.(barrare la voce che interessa)
•	non usufruisce del servizio di Assistenza Domiciliare (SAD)
•	si impegna a rinunciare al SAD in caso di ammissione al beneficio  
•	usufruisce del contributo economico dell’Inps relativo al progetto Home Care Premium
•	non usufruisce dell’intervento economico relativo alla “Disabilità gravissima”
•	non usufruisce del progetto “Vita indipendente”

MODALITA’ RISCOSSIONE CONTRIBUTO	

Dichiara inoltre

che nel caso in cui la domanda dovesse avere esito positivo, le modalità di riscossione del contributo saranno le seguenti: 
(barrare e compilare ove necessario)

•	Riscossione diretta presso la tesoreria del Comune di Urbino

oppure

•	Accredito su c/c al seguente IBAN:

Intestato a:

Nome e Cognome: ________________________________________

Indirizzo: ________________________________________________

Codice Fiscale intestatario Iban:

Si allega:
1)	Copia di un documento di identità valido del soggetto richiedente;
2)	Attestazione ISEE ordinario o socio-sanitario del soggetto beneficiario in corso di validità, completa di dichiarazione sostitutiva unica (DSU). 
3)	Copia del verbale di invalidità civile;
4)	Copia di documentazione attestante il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento;
I richiedenti che si avvalgono di assistenti domiciliari private/i dovranno inoltre allegare:
5)	copia del contratto di lavoro;
6)	ricevuta dell’ultimo pagamento trimestrale all’INPS relativamente ai contributi previdenziali;

Data ________________                
          
                             		Firma del richiedente _________________________________

 Esprimo, ai sensi della normativa vigente, il consenso al trattamento dei miei dati personali in relazione all’istanza in oggetto.

Data _______________               
      
                             		Firma del richiedente _________________________________

INFORMATIVA PRIVACY - Art. 13 GDPR n. 679/2016
Identità e dati di contatto del Titolare del trattamento	Comune di Urbino rappresentato dal Sindaco pro tempore – tel. 0722/3091 – mail info@comune.urbino.ps.it	
Identità e dati di contatto del Responsabile del Trattamento	Umberto Colonnelli – Responsabile del Settore Affari Generali - Politiche Sociali – Protocollo - Archivio- tel. 0722/309261 – mail: ucolonnelli@comune.urbino.ps.it. domicilio digitale - pec: comune.urbino@emarche.it	
Finalità del trattamento e base giuridica	Procedimento relativo a: concessione Assegno di Cura per anziani non autosufficienti anno 2022	

Destinatari dei dati personali	Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati  i dipendenti del Settore Affari Generali  - Politiche Sociali – Protocollo – Archivio. Sono inoltre autorizzati ad utilizzare i dati il Responsabile del Settore Economico Finanziario Personale ed i soggetti dal medesimo individuati per garantire gli adempimenti di carattere contabile. Sono inoltre autorizzati al trattamento i dipendenti dei Comuni afferenti all’ATS 4 incaricati di ricevere le domande.	
Periodo di conservazione dei dati	I dati verranno conservati per tutta la durata del procedimento amministrativo e per il periodo comunque previsto dalla normativa vigente in materia di conservazione d’archivio.	
Diritti dell’interessato in relazione al trattamento dei dati	L’interessato può richiedere al Titolare del Trattamento l’accesso ai dati personali, la loro rettifica o cancellazione, la limitazione o l’opposizione al trattamento.	
Diritto di proporre reclamo	L’interessato può proporre reclamo al Garante della Privacy www.garanteprivacy.it 	
Eventuale obbligo legale o contrattuale o requisito necessario per la conclusione del contratto/procedimento e le eventuali conseguenze della mancata comunicazione dei dati	La comunicazione dei dati personali è un requisito necessario per la conclusione del procedimento amministrativo. L’interessato ha l’obbligo di fornire i dati personali e qualora i medesimi non vengano forniti non si potrà dar corso al procedimento amministrativo	
Eventuale esistenza di un processo decisionale automatizzato compresa la profilazione	Non esiste un processo decisionale automatizzato.	
Identità e dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati	Martina Battazzi
e-mail: rpd@cm-urbania.ps.it