ALL. B

Spett.le Comune di Urbino
Via F. Puccinotti, 3
61029    URBINO (PU)

OGGETTO : MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIAPARE ALLA PROCEDURA TRAMITE SISTEMA MePA – RICHIESTA DI OFFERTA (R.D.O.) – PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI DETERSIVI E PRODOTTI DI PULIZIA, SANIFICAZIONE E PER L’IGIENE PERSONALE E MATERIALE MONOUSO DESTINATI ALLA MENSA CENTRALIZZATA COMUNALE, ALLE SCUOLE ED AL NIDO D’INFANZIA DEL COMUNE DI URBINO – PERIODO 01.04.2022–31.03.2024 (CON DECORRENZA DALLA DATA DI AGGIUDICAZIONE SE SUCCESSIVA AL 01.04.2022) - CIG: 9121567B34

Il sottoscritto __________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________ il ________________________________
residente nel Comune di _____________________________________ Provincia ___________________
Via/Piazza____________________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________ in qualità di   […] Titolare	   […] Rappresentante legale
[…] Procuratore, giusta procura (indicare estremi della procura) __________________________________ che si allega in originale o copia autentica,
in qualità di legale rappresentante di / del / della (esatta denominazione):
_____________________________________________________________________________________
con sede legale in (indirizzo, CAP, città, provincia): _____________________________________________
Codice Fiscale n. __________________________ - Partita I.V.A. n. _____________________________
della Ditta ____________________________________________________________________________
con sede in ________________________________ Via ________________________________________
Codice Fiscale n. _____________________________- Partita I.V.A. n. _____________________________
Tel.__________________________ Fax n. ____________________ Cell. __________________________
e-mail __________________________ PEC: ___________________________ , con  riferimento alla Ditta che rappresenta.
CHIEDE 

 di essere invitato alla procedura in oggetto, come:
 ޫ -  concorrente singolo
 ޫ -   altro  (specificare) __________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

D I C H I A R A
•	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti dall’art. 80 del Codice degli Appalti;  
•	che la Società/Impresa individuale _____________________ dal  medesimo rappresentata  è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di ___________________ al n. _________________ per le attività corrispondenti all’oggetto della fornitura;
•	di avere un fatturato annuo, negli ultimi due anni (2020-2021), di € ____________________ nel settore oggetto dell’appalto (fornitura prodotti per la pulizia e sanificazione e prodotti monouso per mense scolastiche e scuole) corrispondente a contratti conclusi con gli enti pubblici sotto indicati:

1)   Ente _________________________________________________________________________
Via ________________________________________________ città __________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
pec  _____________________________________________________________________________
mail _____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________  Al _________________________________ 

Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

2)   Ente _________________________________________________________________________
Via ________________________________________________ città ________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
pec  _____________________________________________________________________________
mail _____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________  Al _________________________________ 
Valore annuo appalto (Iva esclusa) ________________________________
Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

3)   Ente _________________________________________________________________________
Via ________________________________________________ città _________________________
Tel. ___________________________ fax _______________________________
pec  _____________________________________________________________________________
mail _____________________________________________________________________________
Oggetto ______________________________________________________________________
Periodo: Dal ______________________________  Al _________________________________ 
Valore annuo appalto (Iva esclusa) ________________________________
Responsabile Unico del Procedimento _________________________________________________
Tel. _________________________________________________

- di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
-  di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova del possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Dichiaro inoltre di essere informato che:
-	i dati raccolti saranno trattati ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Europeo n. 679/2016, esclusivamente nell'ambito della presente procedura, anche con strumenti informatici;
-	ai sensi dell’art. 13 del regolamento Europeo n. 679/2016, il Comune di Urbino, in qualità di “Titolare” del trattamento è tenuto a fornire informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali;
-	il titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente è il Comune di Urbino, con sede in via Puccinotti n. 3, - 61029 URBINO (PU);
-	il Comune di Urbino ha designato quale Data Protection Officer (Responsabile della Protezione dei dati) la Dott.ssa Martina Battazzi tel: 0722.819901, e-mail: rpd@cm-urbania.ps.it.

Urbino, lì _______

	Firma del dichiarante

_______________________

Si allega copia di un documento di identità valido del sottoscrittore (art. 38 c. 3 D.P.R. 445/2000). 

(in caso di Associazione Temporanea la dichiarazione dovrà essere presentata da tutti i soggetti dell’ATI medesima).