Al COMUNE di URBINO

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DELL’AGEVOLAZIONE DELLA TARIFFA DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO, DEL SERVIZIO RIFIUTI (TARI) E DI CONTRIBUTI PER IL RIMBORSO DELLE BOLLETTE DI LUCE E GAS (METANO O GPL) - ANNO 2020

II/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________
nato/a il ______/______/_________  a ________________________________________________________ (Prov._____) , cittadinanza ________________________________________________________________ e residente nel Comune di URBINO  - Località __________________________________________________________________________________
in Via/ Piazza ________________________________________________________________ n. ______ , CAP 61029 Telefono: ____________________________________ , e-mail: __________________________________________________
Codice fiscale____________________________________________________________________________________________

Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole del fatto che sulle dichiarazioni rese potranno essere effettuati controlli ai sensi degli artt.71 e 72 del succitato DPR, delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art.75 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità.

CHIEDE

di accedere:

1.	AL BONUS IDRICO – Anno 2020
l’utenza è così intestata (si ricorda che le bollette possono essere intestate a soggetti diversi comunque appartenenti allo stesso nucleo familiare anagrafico):

Cognome ___________________________________________ Nome _____________________________________________

Codice fiscale  __________________________________________________________________________________________

Codice servizio_________________________________________________________________________________________

Codice cliente __________________________________________________________________________________________

Indirizzo di fornitura ________________________________________________________________________________

Tipo utenza (BARRARE LA VOCE DI INTERESSE):
[  ]  Utenza diretta(1)
[  ]  Utenza indiretta (2)
Note:
 (1) ovvero gli utenti finali titolari di un contratto di fornitura di un servizio idrico integrato. Il contratto può non essere intestato al richiedente ma anche ad altra persona appartenente al nucleo familiare anagrafico;
(2) ovvero gli utenti finali NON titolari di un contratto di fornitura di un servizio idrico integrato (nel caso di forniture condominiali o comunque plurime con un unico contatore centralizzato). In caso di mancata presenza di una bolletta il nominativo dell’intestatario e copia della bolletta MARCHE MULTISERVIZI possono essere richiesti all’amministratore del condominio o ad altra persona che provvede alla ripartizione delle quote a carico dei condomini.

2.	AL BONUS  SERVIZIO RIFIUTI  (TARI) – Anno 2020
L’utenza è così intestata (si ricorda che le bollette possono essere intestate a soggetti diversi comunque appartenenti allo stesso nucleo familiare anagrafico):

Cognome _____________________________________ Nome __________________________________________________

Codice fiscale  _________________________________________________________________________________________

Codice posizione soggetta al tributo  ________________________________________________________________

Codice contribuente __________________________________________________________________________________

Indirizzo di fornitura _________________________________________________________________________________

3.	CONTRIBUTO ECONOMICO PER IL RIMBORSO PER IL PAGAMENTO DI BOLLETTE DI LUCE E GAS (Metano o Gpl)–Anno 2020

Per le bollette della luce l’utenza è così intestata (si ricorda che le bollette possono essere intestate a soggetti diversi comunque appartenenti allo stesso nucleo familiare anagrafico).

Cognome ____________________________________________ Nome __________________________________________

Codice fiscale  _____________________________________________________________________________________

Indirizzo di fornitura ______________________________________________________________________________

Per le bollette del gas (metano o gpl) l’utenza è così intestata (si ricorda che le bollette possono essere intestate a soggetti comunque appartenenti allo stesso nucleo familiare anagrafico):

Cognome _______________________________________ Nome ________________________________________________

Codice fiscale  _________________________________________________________________________________________

Indirizzo di fornitura ________________________________________________________________________________

A TAL FINE DICHIARA:

•	che il valore dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente - ISEE ORDINARIO del proprio nucleo familiare è pari a:
€  ________________________________________________;
•	che il proprio nucleo familiare è così composto:
Cognome	Nome	Data di nascita	Luogo	Relazione parentale	Codice fiscale	

						

						

						

•	che nessun altro componente del proprio nucleo familiare ha presentato domanda di agevolazione per il bonus idrico, per il bonus rifiuti (Tari) e per contributi bollette luce e gas (metano o gpl)  relativi all’anno 2020.
Il sottoscritto chiede la riscossione del contributo mediante:
                MANDATO di pagamento da riscuotere presso la Tesoreria Comunale;
                IBAN Codice IBAN del c/c:
																											
Intestato al richiedente il beneficio:
Nome e Cognome: _________________________________________________
Indirizzo: ________________________________________________________
Codice Fiscale intestatario Iban:

ALLEGA:

•	copia del modello ISEE ORDINARIO del nucleo familiare in corso di validità;
•	copia di tutte le fatture del servizio idrico relative all’ anno 2020 indicanti il codice servizio e codice cliente corredate e della documentazione attestante l’avvenuto pagamento;
•	e/o copia della documentazione del servizio rifiuti (TARI) relativa all’ anno 2020 indicante il codice posizione soggetta al tributo e codice contribuente corredata dalla documentazione attestante l’avvenuto pagamento;
•	e/o copia della documentazione attestante l’avvenuto pagamento delle bollette della luce relative all’anno 2020;
•	e/o copia della documentazione attestante l’avvenuto pagamento delle bollette del gas (metano o gpl) relative all’anno 2020;
•	la fotocopia di un valido documento di identità personale del dichiarante;
•	la fotocopia della carta di soggiorno o permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini non appartenenti a Paesi dell’Unione Europea;
•	la fotocopia dell’Iban rilasciato all’Istituto Bancario e/o da Poste Italiane, nel caso in cui si richiedesse la riscossione del contributo tramite accredito sul C/C.

Data ____/____/_______  

            Firma del richiedente

____________________________________________
                                                                                      (firma per esteso e leggibile)