C O M U N E  DI  U R B I N O
Settore Affari Generali – Politiche Sociali – Protocollo – Archivio
Al Sindaco del Comune di Urbino
Oggetto: FONDO ANTICRISI - Richiesta assegnazione contributi economici anno 2021	
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________
Nato/a in _________________________ Prov. ________ il ______________________ , cittadinanza _________________________________________________
Residente nel Comune di Urbino – località __________________________________ , Via/P.zza______________________________________________________________ 
Codice Fiscale: __________________________________________________________ 
Telefono: ______________________________________________
e-mail: ________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso al contributo economico relativo al FONDO ANTICRISI anno 2021.
A tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445 e successive modifiche, sotto la sua personale responsabilità, cosciente delle conseguenze penali cui può andare incontro in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri, ed informato che qualora si accerti la non veridicità del contenuto della dichiarazione decadrà dal benefico in oggetto

DICHIARA:
•	che il sottoscritto, ovvero il/la componente del nucleo familiare sig./ra ____________________________________ nato/a a ____________________ , il ________________ , è regolarmente iscritto al Centro per l’Impiego ed è in stato di disoccupazione;
•	che l’ISEE (Indicatore Situazione Economica Equivalente) ordinario in corso di validità, non è superiore a € 5.983,64, e precisamente pari ad €________________;

•	che nel proprio nucleo familiare non vi sono beneficiari di Reddito di Cittadinanza, per il periodo che va dal 01.01.2021 fino alla data di scadenza del bando;

•	Di appartenere ad una o più delle seguenti categorie (barrare la voce che interessa):
		nucleo familiare con figli minorenni;
		nucleo familiare in cui vi siano adulti con invalidità compresa tra il 46% e il 74%.
	nucleo familiare privo di figli minorenni e di adulti con invalidità compresa tra il 46% e il 74%.
Alla presente domanda il/la sottoscritto/a ALLEGA:
•	fotocopia dell’ISEE ordinario in corso di validità;
•	fotocopia di un documento d’identità in corso di validità;
•	fotocopia del permesso e/o carta di soggiorno per i cittadini extracomunitari, ovvero fotocopia della documentazione attestante la regolarità del soggiorno in Italia per i cittadini comunitari;
•	eventuale fotocopia del certificato di invalidità civile;
•	altro: _________________________________________________________

•	IBAN	 _______________________________________________________

Urbino, ___/___/_______
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 Esprimo il consenso oppure  non esprimo il consenso 
al trattamento dei miei dati personali in relazione alle finalità previste dal Fondo Anticrisi 2021
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