Allegato: MODULO DI DOMANDA

Spett.le

Comune di Urbino 

AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER AFFIDAMENTO MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA: “Opere di riqualificazione urbanistica in località Ponte Armellina comune di Urbino”

Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________nat_ a________________________________ il ________________________ residente a ______________________( _____ ) in Via __________________________________ n. ____________ in qualità di ___________________________

della ditta ___________________________________________________________________

avente sede legale in ______________________ (Prov. _____ ) CAP. ______ via/piazza ___________________ n _____

ed amministrativa in _______________________ (Prov. _____ ) CAP ______ via/piazza ____________________ n _____

Tel. n. _____________________ Cell. _______________________ Fax n. ________________

E-mail ____________________________________________________________________________

DICHIARA

di manifestare l'interesse a partecipare alla procedura per l'affidamento della gestione del servizio in epigrafe, mediante successiva procedura in economia

CHIEDE

di partecipare a detta manifestazione d'interesse come:

□	IMPRESA SINGOLA

□	Mandataria di un costituito/costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti. e indica come mandanti le seguenti imprese:

Ragione Sociale	Sede Legale	C.F./P.I.	

□ Mandante di un costituito/costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti di e indica quale Capogruppo l'impresa:

Ragione sociale	Sede Legale	C.F./P.I.	

IL DICHIARANTE
__________________________________________________

(firma digitale)