C O M U N E  D I  U R B I N O
SETTORE MANUTENZIONE PATRIMONIO PROGETTAZIONE OPERE PUBBLICHE

Allegato
MODULO DI DOMANDA

AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER AFFIDAMENTO MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA DEI LAVORI PER IL “RESTAURO E RISANAMENTO CONSERVATIVO DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO G. PASCOLI, PIANO SANTA LUCIA, URBINO”

Spett.le

Comune di Urbino 
pec: lavori pubblici.comune.urbino@emarche.it

Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________nat_ a________________________________ il ________________________ residente a ______________________( _____ ) in Via __________________________________ n. ____________ in qualità di ___________________________

della ditta ___________________________________________________________________

avente sede legale in ______________________ (Prov. _____ ) CAP. ______ via/piazza ___________________ n _____

ed amministrativa in _______________________ (Prov. _____ ) CAP ______ via/piazza ____________________ n _____

Tel. n. _____________________ Cell. _______________________ Fax n. ________________

E-mail ____________________________________________________________________________

DICHIARA

di manifestare l'interesse a partecipare alla procedura per l'affidamento della gestione del servizio in epigrafe, mediante successiva procedura in economia

CHIEDE

di partecipare a detta manifestazione d'interesse come:

□	IMPRESA SINGOLA

□	Mandataria di un costituito/costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti. e indica come mandanti le seguenti imprese:

Ragione Sociale	Sede Legale	C.F./P.I.	

□ Mandante di un costituito/costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti di e indica quale Capogruppo l'impresa:

Ragione sociale	Sede Legale	C.F./P.I.	

IL DICHIARANTE
__________________________________________________

(firma digitale)

C O M U N E  D I  U R B I N O
SETTORE MANUTENZIONE PATRIMONIO PROGETTAZIONE OPERE PUBBLICHE

DICHIARAZIONE 1

DICHIARAZIONE EX ART. 46 E 47 DPR 445/2000 del legale rappresentante

Il sottoscritto______________________________________________________________ nato a ________________________________________________il_______________________ residente a__________________________________________________________________

nella/qualità/di_______________________________________________________________

dell’Impresa_______________________________________________________________con sede legale in_____________________________________________con sede operativa in___________________________________________________________

Tel.________________________________________Fax_____________________________

Indirizzo/posta/elettronica______________________________________________________

P.I._______________________________________C.F.______________________________

Codice/attività_______________________________________________________________

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso d’affermazioni mendaci

DICHIARA

(barrare tutte le caselle, selezionando eventuali opzioni)

□	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 2016
□	di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato per l’esercizio dell’attività oggetto dell’invito;
□	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
□	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse.
□	di essere in possesso delle seguenti certificazioni, Attestazione SOA di cui al DPR n. 207/2010, in corso di validità; la categoria e la classifica deve essere adeguata alla Categoria prevalente OG 2

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Dichiara, infine, di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di procedura e della sussistenza nei riguardi dell’Impresa di cause ostative di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell’aggiudicazione provvisoria, l’escussione della cauzione provvisoria e, se il caso, la revoca dell’aggiudicazione definitiva e l’escussione della cauzione eventualmente disposte a favore del soggetto a partecipante, e che l’eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi, comporterà altresì l’automatica denuncia alle autorità competenti e delle applicazioni delle sanzioni penali previste dall’art. 76, D.P.R. 445/2000.

Il rappresentante legale

Firma digitale