C O M U N E  D I  U R B I N O
SETTORE MANUTENZIONE PATRIMONIO PROGETTAZIONE OPERE PUBBLICHE

Allegato
MODULO DI DOMANDA

AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER AFFIDAMENTO MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA DEI LAVORI PER IL “RIUSO FUNZIONALE DELLO SPAZIO ESTERNO DENOMINATO “ORA D’ARiA” ANNESSO AL EX CONVENTO DEI CARMELITANI SCALZI OGGI SEDE DELL’ACCADEMIA DI BELLE ARTI DI URBINO”

Spett.le

Comune di Urbino 
pec: lavori pubblici.comune.urbino@emarche.it

Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________nat_ a________________________________ il ________________________ residente a ______________________( _____ ) in Via __________________________________ n. ____________ in qualità di ___________________________

della ditta ___________________________________________________________________

avente sede legale in ______________________ (Prov. _____ ) CAP. ______ via/piazza ___________________ n _____

ed amministrativa in _______________________ (Prov. _____ ) CAP ______ via/piazza ____________________ n _____

Tel. n. _____________________ Cell. _______________________ Fax n. ________________

E-mail ____________________________________________________________________________

DICHIARA

di manifestare l'interesse a partecipare alla procedura per l'affidamento della gestione del servizio in epigrafe, mediante successiva procedura in economia

CHIEDE

di partecipare a detta manifestazione d'interesse come:

□	IMPRESA SINGOLA

□	Mandataria di un costituito/costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti. e indica come mandanti le seguenti imprese:

Ragione Sociale	Sede Legale	C.F./P.I.	

□ Mandante di un costituito/costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti di e indica quale Capogruppo l'impresa:

Ragione sociale	Sede Legale	C.F./P.I.	

IL DICHIARANTE
__________________________________________________

(firma digitale)

C O M U N E  D I  U R B I N O
SETTORE MANUTENZIONE PATRIMONIO PROGETTAZIONE OPERE PUBBLICHE

DICHIARAZIONE 1

DICHIARAZIONE EX ART. 46 E 47 DPR 445/2000 del legale rappresentante

Il sottoscritto______________________________________________________________ nato a ________________________________________________il_______________________ residente a__________________________________________________________________

nella/qualità/di_______________________________________________________________

dell’Impresa_______________________________________________________________con sede legale in_____________________________________________con sede operativa in___________________________________________________________

Tel.________________________________________Fax_____________________________

Indirizzo/posta/elettronica______________________________________________________

P.I._______________________________________C.F.______________________________

Codice/attività_______________________________________________________________

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso d’affermazioni mendaci

DICHIARA

(barrare tutte le caselle, selezionando eventuali opzioni)

□	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 2016
□	di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Agricoltura ed Artigianato per l’esercizio dell’attività oggetto dell’invito;
□	che non sussistono a proprio carico, condanne od altri provvedimenti che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
□	di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nel citato avviso di manifestazione di interesse.
□	di essere in possesso delle seguenti certificazioni, Attestazione SOA di cui al DPR n. 207/2010, in corso di validità; la categoria e la classifica deve essere adeguata alla Categoria prevalente OG 2

Al presente modello (ovvero allo stampato che riproduce o integra il contenuto del presente modello) deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità a pena di inammissibilità della domanda. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere ovviamente presentate per ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.

Dichiara, infine, di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di procedura e della sussistenza nei riguardi dell’Impresa di cause ostative di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell’aggiudicazione provvisoria, l’escussione della cauzione provvisoria e, se il caso, la revoca dell’aggiudicazione definitiva e l’escussione della cauzione eventualmente disposte a favore del soggetto a partecipante, e che l’eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi, comporterà altresì l’automatica denuncia alle autorità competenti e delle applicazioni delle sanzioni penali previste dall’art. 76, D.P.R. 445/2000.

Il rappresentante legale

Firma digitale