Fac simile di domanda

AL  COMUNE DI URBINO
Via Puccinotti n. 3 
61029 Urbino  (PU)

Oggetto: Conferimento di un incarico a titolo onorifico e a tempo determinato   per l’ufficio di staff del Sindaco
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________,
nato/a a ____________________, il ______________, codice fiscale n._____________________, 
(Per ogni eventuale comunicazione relativa alla presente selezione)
residente in______________________(c.a.p._______),Via________________________n._____,
domiciliato ( compilare per comunicazioni solo se il recapito è differente da quello sopra esposto) 
in__________________________________,Via_____________________________n___
telefono_________________cell.___________________,e-mail___________________,
PEC_______________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento di incarico onorifico a tempo determinato per l’ufficio di staff del Sindaco.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000.
DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI:
•	essere cittadino/a italiano/a o appartenente all’Unione Europea 
•	godere dei diritti civili e politici;
•	non essere escluso dall’elettorato politico attivo (se cittadini italiani); per i cittadini appartenenti ad uno Stato membro delle Unione europea, il godimento dei diritti civili e politici deve essere posseduto anche dallo Stato di appartenenza e di provenienza, qualora previsti;
•	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a o licenziato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento, né di essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un pubblico impiego a seguito dell’accertamento che lo stesso fu conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile o comunque con mezzi fraudolenti;
•	non aver riportato condanne penali passate in giudicato, né avere procedimenti penali pendenti o in corso che impediscano la costituzione del rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione;
oppure di:
•	aver riportato le seguenti condanne penali e/o di avere i seguenti procedimenti penali in corso  (indicare, rispettivamente: a) per le eventuali condanne penali: la data della sentenza, l’autorità che l’ha emessa ed il reato commesso, anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale, ed anche in caso di estinzione; b) per gli eventuali carichi penali pendenti: gli eventuali procedimenti penali pendenti, citando gli estremi del provvedimento nonché il reato per il quale si procede (procedimenti penali in corso di istruzione o pendenti per il giudizio,misure di prevenzione) __________________________________________________
•	non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità, inconferibilità previste dal D.lgs. n. 39/2013; 
oppure di:
•	trovarsi nella seguente situazione di incompatibilità _________________________________ e  di obbligarsi a rimuoverla tempestivamente, rinunciando all’incarico incompatibile con quello conferito dal Comune di Urbino;
•	essere in posizione regolare nei confronti dell’obbligo di leva; 
•	essere in godimento del trattamento di quiescenza; (barrare quanto non di interesse)
DICHIARA ALTRESI’
•	essere consapevole che l’incarico potrà essere prorogato fino al massimo il mandato del Sindaco e  di accettare incondizionatamente tutte le condizioni previste nel presente avviso di selezione;
•	essere informato che i dati personali ed, eventualmente, sensibili, oggetto delle dichiarazioni contenute nella domanda di partecipazione, verranno trattati dal Comune di Urbino  al solo scopo di permettere l’espletamento della procedura selettiva di che trattasi e l’adozione di ogni provvedimento annesso, nel rispetto del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 679/2016.
Allegati:
1.	curriculum vitae modello UE con indicazione dei requisiti  indicati nei punti a), b) e c) dell’articolo 3 dell’avviso (sottoscritto)
2.	fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità

(data )________________________________
Firma _______