Allegato all’avviso di selezione
(Allegato B)

AVVISO PUBBLICO PER L’ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER LA COPERTURA DI 1 POSTO DI CAT. D POSIZIONE ECONOMICA D1, A TEMPO DETERMINATO E PARZIALE (20 ORE SETTIMANALI), DA ASSEGNARE ALL’UFFICIO DI STAFF DEL SINDACO, AI SENSI DELL’ART. 90 DEL D.LGS. 267/2000.

Comune di Fossombrone
	Ufficio Protocollo
Corso Giuseppe Garibaldi , 8
61032 Fossombrone
Pec:comune.fossombrone@emarche.it

Il sottoscritto _________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali e delle altre sanzioni, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 nonché dall’art. 55quater del D.Lgs. 165/2001, in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non rispondenti a verità

CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla procedura comparativa finalizzata all’assunzione a tempo determinato, presso lo staff del Sindaco, di 1 Istruttore Direttivo Amministrativo, cat. D1 a tempo parziale (20 ore settimanali) 
A TAL FINE DICHIARA*
ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute nel D.P.R. 445/2000 e nel D.Lgs. 165/2001, sotto la propria responsabilità quanto segue:
•	di essere nat__ a _________________________ il ___/___/______ e di essere    residente in ____________________________________________________, via ______________________________________ n. ___ CAP ________;
•	di possedere il seguente codice fiscale ___  ___  _____  _____; 
•	di fornire, se posseduti, i seguenti contatti e recapiti: 
      telefoni _______________________ - ___________________________; 
      e-mail: ____________________________________________________; 
      p.e.c. _____________________________________________________;
      domicilio __________________________________________________; 
•	di avere la seguente cittadinanza: _______________________________; 

oppure per i cittadini extra UE 
 di essere familiare di cittadino dell’UE e di essere titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente;
 di essere cittadino di un Paese extra UE titolare del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo;
 di essere cittadino di un Paese extra UE titolare dello status di rifugiato;
 di essere cittadino di un Paese extra UE titolare dello status di protezione sussidiaria;
 di godere dei diritti civili e politici anche nel proprio Stato di appartenenza o di provenienza, di essere in possesso di tutti i requisiti previsti per i cittadini della Repubblica italiana e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di __________________________ (oppure di non essere iscritto per il seguente motivo __________________________________________________________);
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento o dichiarato decaduto dall’impiego per aver conseguito la nomina mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile; 
 di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; 
 di aver riportato le seguenti condanne penali, o di avere i seguenti procedimenti penali in corso: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
•	di non essere stato interdetto dai Pubblici Uffici a seguito di sentenza passata in giudicato; 
 di essere in posizione regolare rispetto agli obblighi del servizio militare di leva (solo per i candidati di sesso maschile nati entro il 31/12/1985); 
 di non essere in posizione regolare rispetto agli obblighi del servizio militare di leva per i seguenti motivi: 
___________________________________________________________________;
•	 essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle mansioni relative al posto da ricoprire; 
di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________________________________, conseguito nell’anno _______ presso________________________________________________________________ 
      in ______________________________________;
oppure per coloro che sono in possesso di un titolo equivalente a quello italiano
 di essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________________________________________, conseguito nel seguente paese dell’UE___________________________________ e dichiarato equivalente in data ___/___/______ (allegare documentazione richiesta);
•	di accettare incondizionatamente tutte le norme previste dall’avviso pubblico;
•	di autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute nel Regolamento UE/2016/679 e del D.Lgs. n.196/2003, ai fini degli adempimenti della procedura selettiva. 

*Le dichiarazioni per le quali è prevista una casella di testo vanno contrassegnate con una crocetta in corrispondenza della scelta effettuata.

ALLEGA ALLA PRESENTE: 

•	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità
•	Curriculum vitae sottoscritto 

Data ___/___/______ 

                    Firma _____________________________