COMUNE DI URBINO
SETTORE CONTENZIOSO – CONTRATTI – SOCIETÀ PARTECIPATE – ERP – 
POLITICHE EDUCATIVE – TRASPARENZA/ANTICORRUZIONE
Ufficio Politiche Educative

								All’Ufficio Protocollo
									COMUNE DI URBINO

OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA PER LE SCUOLE PRIMARIA e SECONDARIA – PLESSO SCOLASTICO DI CA’ LANCIARINO – A.S. 2023/2024	

Il sottoscritto/a, ____________________________ in qualità di:
PADRE
nato a ________________________ Prov. _______ CAP _____________ il __________________
residente a _____________________________ Prov. _______ CAP __________________
tel. _______________cell. ______________________ mail _______________________________

Il sottoscritto/a, ____________________________ in qualità di:
MADRE
nata a __________________________ Prov. _____ CAP _____________ il __________________
residente a _______________________________ Prov. _____ CAP __________________
tel. _______________cell. ______________________ mail _______________________________

Il sottoscritto/a, ____________________________ in qualità di:
TUTORE 	     
nato/a a ________________________ Prov. _____ CAP _____________ il __________________
residente a ____________________________ Prov. ______ CAP __________________
tel. _______________cell. ______________________ mail _______________________________

CHIEDONO
l’ammissione DELL’ALUNNO/A___________________________________al servizio di ristorazione scolastica per l’anno scolastico 2023/2024, relativamente alla:
 Scuola Primaria 
 Scuola Secondaria di I grado 

Opzione menù:
 Menù standard
 Menù vegetariano
 Menù alternativo per motivi religiosi
 Allergie/Intolleranze
DICHIARANO CHE
L’ALUNNO/A _________________________________________________________________
C.F. ____________________________________________________________________________
È nato/a a ____________________________ Prov. _____ CAP _________ il ________________
È residente a __________________________________________ Prov. ____ CAP ____________
In Via/Piazza ____________________________________________________________________
È cittadino: □ italiano     ;    □ altro  (indicare la nazionalità) ___________________________________
DICHIARANO inoltre
o	di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni previste dal vigente regolamento comunale che disciplina il servizio di ristorazione scolastica approvato con deliberazione di C.C. n. 4 del 24.01.2017;
o	di impegnarsi a corrispondere le tariffe stabilite dall’Amministrazione comunale; a tale scopo dovrà essere presentata, entro il 31 agosto 2023, la dichiarazione ISEE in corso di validità; in caso di mancata o tardiva presentazione di tale dichiarazione verrà applicata la tariffa massima prevista;
o	di comunicare all’Ufficio Politiche Educative eventuali intolleranze/allergie alimentari compilando il modulo per dieta speciale, riservandosi di presentare prima dell’inizio dell’A.S. 2023/2024 apposita certificazione medica;
o	la tariffa da corrispondere consta di una quota fissa pari ad € 13,50 e una quota pasto di € 4,00. La bolletta sarà recapitata mensilmente ai fini del relativo pagamento.
Si prende atto che la richiesta di ammissione al servizio deve ritenersi valida per l’intero ciclo scolastico, salvo rinuncia scritta da presentare all’Ufficio Politiche Educative. In tal caso ai fini del pagamento della tariffa, la rinuncia avrà effetto a decorrere dalla data di presentazione della stessa.

Urbino, _________________
     Firma del padre 	                           Firma della madre                          Firma del tutore
  ___________________                   _____________________              _____________________

N.B: La presente richiesta deve essere consegnata all’Ufficio Politiche Educative del Comune di Urbino  o spedita tramite mail ai seguenti indirizzi: mtguidarelli@comune.urbino.ps.it e ccintelli@comune.urbino.ps.it -ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI UN GENITORE