COMUNE DI URBINO
SETTORE CONTENZIOSO – CONTRATTI – SOCIETÀ PARTECIPATE – ERP – 
POLITICHE EDUCATIVE – TRASPARENZA/ANTICORRUZIONE
Ufficio Politiche Educative

OGGETTO: Domanda di iscrizione al CENTRO ESTIVO “L. Valerio” – Luglio 2023

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________,
nato/a a ______________________________, il ____________________,
residente a _____________________________, in Via _________________________________ n. ____, cell. ___________________________, mail _________________________________________________
C.F. ___________________________________________________

CHIEDE
l’ammissione al Centro Estivo presso la Scuola dell’infanzia “L. Valerio” del/la proprio/a figlio/a _________________________ nato/a a___________________, il __/__/____, frequentante la Scuola dell’infanzia:
 Villa del Popolo        Valerio        Oddi        Coccinella        Cavallino        Canavaccio    
 Ca’ Mazzasette          Trasanni      Altra

	
	
Periodo prescelto:
- dal 03 luglio al 28 luglio 
- dal 03 luglio al 14 luglio
- dal 17 luglio al 28 luglio

Dati dei genitori e degli altri soggetti conviventi oltre al bambino/a
Cognome e Nome	Luogo e Data di nascita	Parentela	

			

Ai fini della formazione della graduatoria di ammissione il sottoscritto, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice Penale secondo quanto prescritto dall’art.76 del DPR 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art.75 del DPR 445/2000).

Ufficio Politiche Educative, Via F. Puccinotti, 3 – URBINO (PU) – Fax 0722/309266
PEC: comune.urbino@emarche.it
E-mail: fpaleani@comune.urbino.ps.it - Tel. 0722/309452
E-mail: ccintelli@comune.urbino.ps.it  - Tel. 0722/309458
E-mail: mtguidarelli@comune.urbino.ps.it - Tel. 0722/309455
DICHIARA
•	che il minore ha frequentato nel corrente anno scolastico 2022/2023 una Scuola dell’Infanzia comunale o statale;
•	che il minore presenta intolleranze e/o allergie:	 				            SI   NO
(se SI specificare quali, e allegare certificato medico)
_______________________________________________________________________________;
•	che il minore necessita della somministrazione di farmaci salvavita:		           SI   NO
(se SI specificare quali, e allegare certificato medico)
_______________________________________________________________________________;
•	che il minore necessita della fruizione di DIETA SPECIALE PER PATOLOGIA            SI   NO
(se SI specificare quali, e allegare certificato medico)
_______________________________________________________________________________;
•	che il minore necessita della fruizione di DIETA SPECIALE 			            SI   NO
Opzione Menù:						     (se SI specificare quali delle seguenti opzioni)
 Menù vegetariano
 Menù vegano
 Menù alternativo per motivi religiosi 
(specificare gli alimenti da NON somministrare) ___________________________________________________;
•	di essere a conoscenza che il Centro Estivo è gestito dalla Società Urbino Servizi S.p.a. con sede in Urbino (PU).

SI 	NO 	
SI 	NO 	
SI 	NO 	
SI 	NO 	
SI 	NO 	
SI 	NO 	
ACCESSO PRIORITARIO
1.	Bambini con nucleo familiare residente nel territorio del Comune di Urbino
2.	Bambini con disabilità certificata
3.	Bambini di famiglie con difficoltà sociali segnalati dai Servizi Sociali
4.	Bambini in affido familiare
5.	Bambini appartenenti a famiglie monoparentali
6.	Bambini i cui genitori non usufruiscono delle ferie nel periodo richiesto

SI 	NO 	
SI 	NO 	
SI 	NO 	

SI 	

NO 	
SI 	NO 	
SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
1. Fratelli/sorelle di età inferiore a 3 anni (in età di Nido d’Infanzia)
2. Fratelli/sorelle di età inferiore a 6 anni (in età di Scuola dell’Infanzia)
3. Fratelli/sorelle di età inferiore a 12 anni (in età di Scuola primaria)
4. Presenza nel nucleo familiare di persona/e con invalidità pari o superiore al 75%, disabilità o malattia grave certificata, che necessita di assistenza quotidiana
5. Stato di gravidanza della madre

Ufficio Politiche Educative, Via F. Puccinotti, 3 – URBINO (PU) – Fax 0722/309266
PEC: comune.urbino@emarche.it
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PARITÀ DI PUNTEGGIO
In caso di parità di punteggio, si terrà conto del reddito ISEE della famiglia (prevale l’ISEE più basso).

DICHIARA altresì

di autorizzare lo staff a riconsegnare il minore alle persone di seguito specificate:
- Cognome e Nome ____________________________________ in qualità di ______________________,
cellulare _________________________________  che lo riprenderà in sua vece. 
- Cognome e Nome ____________________________________ in qualità di ______________________,
cellulare _________________________________  che lo riprenderà in sua vece. 
- Cognome e Nome ____________________________________ in qualità di ______________________,
cellulare _________________________________  che lo riprenderà in sua vece. 

Allegare alla domanda il documento di riconoscimento dei delegati, senza i quali il minore NON potrà essere consegnato.

ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO

□	Al trattamento in ogni sua forma dei dati personali miei e di mio/a figlio/a per finalità connesse ad attività ricreative, educative, formative e ludiche svolte;
□	All’eventuale realizzazione riprese fotografiche o videografiche del minore durante l’attività didattico-educativa, da parte del personale educativo o da parte di fotografi o cineoperatori privati per finalità documentative esclusivamente interne alla struttura, inclusa eventuale chat del gruppo famiglie su  Whats App;
□	Alla pubblicazione di riprese fotografiche o videografiche del minore per fini promozionali dell’attività stessa o similari (essendo le riprese e l’utilizzo delle immagini effettuate in forma gratuita, senza scopo di lucro e volte a fini conoscitivi, divulgativi ed informativi inerenti la stessa attività o attività similari non pretende rimborsi e alcuna forma di compenso). 

Urbino, lì _________________
Firma del genitore
___________________

N.B. Allegare documento di identità del sottoscrittore.

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PEC: comune.urbino@emarche.it
E-mail: fpaleani@comune.urbino.ps.it - Tel. 0722/309452
E-mail: ccintelli@comune.urbino.ps.it  - Tel. 0722/309458
E-mail: mtguidarelli@comune.urbino.ps.it - Tel. 0722/309455