MODULO PER DIETA SPECIALE	

All’Ufficio Politiche Educative del
COMUNE DI URBINO

Il/la sottoscritto/a  ___________________________________________________________________________
residente a _____________________________ in via/piazza ________________________________________ tel./cellulare  _________________________ e-mail ________________________________________________
genitore del/la bambino/a ____________________________________ nato/a in _________________________
il __________________________
iscritto/a al Nido d’infanzia/Scuola _______________________________________________
Pediatra Libera Scelta (PLS)/Medico Medicina Generale (MMG)/Medico Specialista dipendente del Servizio Sanitario Nazionale  Dr.: ____________________________________________

	CHIEDE 

 la somministrazione di una dieta speciale 
 la modifica della dieta speciale 
 la sospensione della dieta speciale

	a tal fine DICHIARA che

1.	Il/la bambino/a è ALLERGICO/A – INTOLLERANTE  a: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.	Il/la bambino/a è AFFETTO/A da: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allego il certificato medico per il periodo di tempo di seguito indicato:
•	dal ______________________ al ______________________
•	per l’anno scolastico  ________________________________
•	permanente

3.	Il/la bambino/a segue una DIETA PER MOTIVI RELIGIOSI: ___________________________________________________________________________________ con esclusione di: ___________________________________________________________________________________
4.	Il/la bambino/a segue una DIETA VEGETARIANA con esclusione di: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.	Il/la bambino/a segue una DIETA VEGANA (completamente priva di proteine di origine animale)     

Dichiara inoltre:
1.	di essere consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilascia dichiarazioni non corrispondenti a verità ai sensi del D.P.R. 445/2000,e di aver effettuato la scelta/richiesta di cui alla presente, in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316 e 337-bis,ter e quater c.c., secondo i quali è richiesto il consenso di entrambi i genitori e che, pertanto, l’altro genitore/tutore/affidatario è consapevole e d’accordo;
2.	di essere consapevole che la famiglia del minore è responsabile dell’applicazioni di tutte le restrizioni alimentari e variazioni apportate al menù di base richieste; 
3.	di impegnarsi a comunicare qualunque variazione a quanto sopra dichiarato.

Urbino, __________________ 
Firma
_________________________

N.B.: 
•	In caso di richiesta di dieta speciale, il modulo deve essere compilato ogni anno scolastico entro il mese di giugno per l’anno scolastico successivo.
•	La certificazione medica, qualora permanente, rimane valida per l’intero ciclo scolastico (ciclo Nido d’infanzia - ciclo Scuola dell’infanzia - ciclo Scuola primaria - ciclo Scuola secondaria di I grado).
•	Ogni modifica o sospensione della dieta sanitaria deve essere sempre documentata con ulteriore certificato medico.
•	La dieta inizia quando il prospetto dietetico è presente nella mensa scolastica.

Per ricevuta

Data _______________________

Firma dell’addetto
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