COMUNE DI URBINO
SETTORE CONTENZIOSO – CONTRATTI – SOCIETÀ PARTECIPATE – ERP – 
POLITICHE EDUCATIVE – TRASPARENZA/ANTICORRUZIONE
Ufficio Politiche Educative

All’Ufficio Politiche Educative
COMUNE DI URBINO

OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA – A.S. 2023/2024	

Il sottoscritto/a, ____________________________ in qualità di:
MADRE
nato a ________________________ Prov. _______ CAP _____________ il __________________
residente a ____________________________________ Prov. _______ CAP __________________
tel. _______________cell. ______________________ mail _______________________________

Il sottoscritto/a, ____________________________ in qualità di:
PADRE
nata a __________________________ Prov. _____ CAP _____________ il __________________
residente a ______________________________________ Prov. _____ CAP __________________
tel. _______________cell. ______________________ mail _______________________________

Il sottoscritto/a, ____________________________ in qualità di:
TUTORE
nato/a a ________________________ Prov. _____ CAP _____________ il __________________
residente a _____________________________________ Prov. ______ CAP __________________
tel. _______________cell. ______________________ mail _______________________________

CHIEDONO
l’ammissione DELL’ALUNNO/A___________________________________________ al servizio di RISTORAZIONE SCOLASTICA per l’anno scolastico 2023/2024, relativamente alla:
 Scuola dell’Infanzia ____________________________________________ (indicare il nome della Scuola)
 Scuola Primaria _______________________________________________ (indicare il nome della Scuola)
 Scuola Secondaria di I grado _____________________________________ (indicare il nome della Scuola)
Opzione menù:
 Menù standard
 Menù vegetariano
 Menù alternativo per motivi religiosi
 Allergie/Intolleranze
DICHIARANO CHE
L’ALUNNO/A _________________________________________________________________
C.F. ____________________________________________________________________________
È nato/a a _____________________________ Prov. _____ CAP _________ il ________________
È residente a ___________________________________________ Prov. ____ CAP ____________
In Via/Piazza ____________________________________________________________________
È cittadino: □ italiano     ;    □ altro  (indicare la nazionalità) ____________________________________
DICHIARANO inoltre
o	di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni previste dal vigente regolamento comunale che disciplina il servizio di ristorazione scolastica approvato con deliberazione di C.C. n. 4 del 24.01.2017;
o	di impegnarsi a corrispondere le tariffe stabilite dall’Amministrazione comunale; a tale scopo dovrà essere presentata, entro il 31 agosto 2023, la dichiarazione ISEE in corso di validità; in caso di mancata o tardiva presentazione di tale dichiarazione verrà applicata la tariffa massima prevista;
o	di comunicare all’Ufficio Politiche Educative eventuali intolleranze/allergie alimentari compilando il modulo per dieta speciale, riservandosi di presentare prima dell’inizio dell’A.S. 2023/2024 apposita certificazione medica.

Si prende atto che la richiesta di ammissione al servizio deve ritenersi valida per l’intero ciclo scolastico, salvo rinuncia scritta da presentare all’Ufficio Politiche Educative. In tal caso, ai fini del pagamento della tariffa, la rinuncia avrà effetto a decorrere dalla data di presentazione della stessa.

Urbino, _____________________

     Firma del padre 	                           Firma della madre                          Firma del tutore
  ___________________                   _____________________              _____________________